H-H de alunecare asimptomatica nu necesita nici un fel de tratament.
Cele simptomatice datorita RGE si complicatiilor sale beneficiaza de masuri generale si tratament medicamentos (pe larg expuse in modulul consacrat BRGE).
Indicatiile chirurgicale in H-H sunt absolute la pacientii la care simptomele interfereaza cu stilul normal de viata sau relative, la pacienti la care se inregistreaza rareori complicatii (pacientul poate opta intre existenta unui simptom neplacut dar suporil sau pentru un procedeu chirurgical care nu este garantat a fi 100% efectiv).
lata care ar fi dupa Ginsberg si Griffith Pearson - (14) aceste indicatii:
A. Indicatii absolute ale tratamentului chirurgical:
1. Perforatia
- pe
ulcer Barrett;
- pe ulcer peptic cu stomac intratoracic;
- iatcogena (instrumentala).
2. Hemoragii digestive necontrolate
- ulcer Barrett;
- ulcer peptic pe stomac intratoracic.
3. Obstructie
- volvulus organoaxial;
- stenoza peptica foarte stransa.
4. Necroza gastrica
- volvulus organoaxial si strangulare.
5. Malignizare
- dovedita sau suspecta pe esofag Barrett.
B. Indicatii relative ale tratamentului chirurgical.
1. H-H paraesofagiana
- incarcerare, simptomatica;
-
anemie prin deficienta cronica de fier;
- volvulus, obstructie intermitenta;
- sindrom de ocupare de spatiu;
- ulcer gastric cronic.
2. Complicatiile refluxului
- esofagita peptica ulcerati;
- strictura peptica;
- ulcer cronic (Barrett) pe esofag cu epiteliu columnar;
- sindrom de aspiratie cronica. 3. Simptome suporile
- reflux necomplicat;
- control medical inadect.
Indicatiile operatiilor antireflux (dupa Rossetti si Liebermann-Meffert) sunt- urmatoarele:
1. Esofagita severa persistenta sau progresi cu intoleranta la tratamentul medical sau
insuficienta acestuia timp de 2-3 luni de tratament intensiv.
2. Esofagita juvenila de lunga durata fara remi-siuni spontane sau accentuarea simptomelor sub tratament medical.
3. RGE functional masiv, fara esofagita, dar cu risc ridicat de complicatii pulmonare, aspiratie traheobronsica,
astm sau
laringita "peptica,, cronica severa.
4. Esofag Barrett cu sau fara complicatii actuale. Operatia antireflux previne cel mai bine stenoza, ulcerarea sau malignizarea.
5. Stenoza peptica datorata endobrahioesofagului sau brahiesofagului secundar, cu sau fara ulcer Barrett activ.
6. Asocierea H-H de alunecare cu cea para-esofagiana.
7. Refluxul recurent (esofagita recurenta) sau complicatiile dupa tratamentul chirurgical.
Indicatiile pentru calea de abord toracica (dupa Tom DeMeester):
1. Reinterventie dupa cura chirurgicala nereusita a H-H pe cale abdominala (cu esofagita recurenta).
2. Pacientului ii este necesara o miotomie esofa-giana concomitenta pentru acalazie sau
spasm difuz.
3. Pacientul prezinta o stenoza esofagiana dila-ila asociata cu brahiesofag; calea toracica este de preferat pentru mobilizarea maxima a esofagului, fara tensiune, in abdomen.
4. Pacientul prezinta H-H de alunecare care nu se reduce sub diafragm la examenul
radiologie ba-ritat. Acest semn indica existenta brahiesofagului.
5. Asocierea unei boli pulmonare care necesita
biopsie tisulara locala.
6. Obezitatea extrema a pacientului.
Pana la cunoasterea rolului fiziologic al SEI interventiile chirurgicale pentru H-H de alunecare se adresau strict mecanismului extrinsec de continen-ta, and o rata de recidi a RGE foarte crescuta (etapa de orientare anatomista). Din acea perioada amintim pe cele mai cunoscute: procedeul Lortat-Jacob pe cale abdominala, procedeul Allison pe cale toracica, gastropexiile la peretele anterior al abdomenului (Boerema, Nissen), gastropexii cu ligament rotund al ficatului (Narbona, Rampal) la care practic s-a renuntat.
Singura operatie de asemenea conceptie care da rezultate bune daca se asociaza cu un procedeu de lvuloplastie este gastropexia la ligamentul arcuat median (procedeul Lucius Hill) combinata cu o cardioplastie (. 3).
Prin acest procedeu Hill a obtinut cresterea presiunii SEI de la 10 la 30 mm col.Hg.
Dintre metodele chirurgicale moderne, de orientare anatomo-fiziologica, care dupa reducerea H-H, recalibrarea hiatusului esofagian cu 2-3 fire neresor-babile innodate retroesofagian (in general cu esofagul abdominal intubat cu o sonda Faucher groasa), adauga un procedeu de lvuloplastie completa sau incompleta cu fornix gastric in jurul esofagului abdominal (pentru a suplini functia SEI incompetent).
Fundoplicaturile, realizand din fornixul gastric in jurul esofagului distal un manson elastic, complet sau incomplet, inlatura sau diminua tendinta SEI sa se deschida datorita distensiei gastrice, reusind totodata (cand sunt corect executate sau situatia anatomica 6 permite) sa mentina subdiafragmatic, in abdomen, esofagul abdominal cu SEI expus presiunii pozitive abdominale.
Procedeul cel mai folosit este fundoplicatura Nissen (. 4) care realizeaza o inmansonare a esofagului abdominal pe 360°, foarte indicat cand exista o alterare a ambelor sisteme de competenta, extrinsec si intrinsec. Bombek, Nyhus si Rossetti sustin ca previne refluxul in aproape 100% din cazuri cu un indice de esofagita recurenta sub 1%. Gavriliu adauga acestui procedeu gotomia troncu-lara bilaterala (daca exista hiperaciditate) si mio-mectomia pilorica anterioara extramucoasa (ca operatie de drenaj gastric dupa gotomie). Majoritatea autorilor sustin astazi ca gotomia si operatia de
drenaj nu sunt indicate decat daca coexista un ulcer duodenal activ, and si ele efectele nedorite cunoscute.In procedeul initial realizat de Nissen la Basel in 1956, fundoplicatura completa se realiza dupa ligatura selor craniale din epiploonul gastro-sple-nic, artificiu la care Rossetti a renuntat (procedeul Nissen-Rossetti).
Dupa fundoplicatura Nissen s-au citat si complicatiile posibile, cum ar fi disfagia tranzitorie (montaj prea strans, l hipercompetenta), care se remite spontan in 3-6 luni, in general. Alte complicatii posibile sunt sindromul de distensie gazoasa gastrica (gas-bloat syndrome, intalnit mai ales cand este asociata o gotomie tronculara), tele-scoparea (cand firele de fundoplicatura nu trec si prin grosimea peretelui anterior al esofagului abdominal) sau desfacerea suturii cu recidi RGE. Alte dezagremente ale fundoplicaturii complete sunt ina-bilitatea de a eructa si imposibilitatea de a
voma (motiv pentru care unii autori realizeaza o fundoplicatura pe 270°).
Cu toate ca fundoplicatura Nissen si-a demonstrat eficacitatea imediata si in timp (indice de rezultate bune in peste 90% din cazuri la 10 ani), existenta acestor complicatii specifice l-a facut pe Bombeck sa modifice operatia prin scurtarea mansonului gastric circular la 2 cm, nefixat si nu prea strans (esofagul fiind intubat cu o sonda 50 Fr), procedeu numit "floppy Nissen\", care a redus semnificativ aceste complicatii.
Operatia Nissen se poate executa si pe cale toracica (pastrand indicatiile amintite), dar ramanerea SEI intratoracica nu asigura aceeasi functionalitate.
Pentru a evita complicatiile operatiei Nissen s-au mai propus si lvuloplastii incomplete, dintre care cele mai cunoscute sunt cele pe 180° (hemi-fundoplicatura anterioara Dor (. 5) si hemifun-doplicatura posterioara Toupet care desigur ca sunt scutite de o parte din complicatiile operatiei Nissen (disfagia, gas bloat-syndrome), dar si indicele de esofagita recurenta este mai mare.
Din grupul de interventii antireflux pe cale toracica sste procedeul Belsey-Mark IV (. 6) care consta in recalibrarea hiatusului cu fixarea subdia-fragmatica a cardiei si fundoplicatura pe 240-270° cu portiunea anterioara a fornixului cu cate doua randuri de fire in "U\"; totodata se creaza un segment intraabdominal esofagului, element esential pentru asigurarea competentei antireflux. . Antajele operatiei Belsey-Mark IV sunt numeroase (14):
- cand este corect executata operatia asigura o bariera eficienta impotri RGE in conditiile in care 3/4 din pacienti isi pastreaza o deglutitie normala, precum si posibilitatea de a eructa sau de a voma;
- calea toracica asigura un abord direct asupra esofagului distal, chiar in conditiile unei chirurgii esofagiene antecedente;
- abordul toracic la obezi este mai facil;
- daca reducerea in abdomen a esofagului distal este in tensiune, incizia poate fi prelungita de-a lungul arcului costal cu interpozitie de colon stang;
- operatia Belsey-Mark IV este o componenta esentiala a operatiei Pearson pentru brahiesofag (numita incorect operatia Collis-Belsey);
- la pacientii cu sclerodermie sau dupa mioto-mie esofagiana pentru achalazie sau alte tulburari de motilitate, bariera antireflux poate fi restaurata;
- hepatosplenomegalia poate fi un argument irr potri unui procedeu pe cale abdominala;
- calea toracica poate fi un argument in plus ii, caz de coexistenta a unei patologii de perete toracic stang, plaman, esofag sau abdomen superior.
Dezantajele sunt reprezentate de durerea postoperatorie mai intensa si bine ilustrate de aforismul lui Orringer: "este o operatie usor de facut dar dificil de facut bine\".
S-a mai propus si operatia Collis-Belsey (care este o combinatie a gastroplastiei Collis cu fundoplicatura Belsey). Rezultatele pe termen lung dupa operatia Belsey indica rezultate excelente in 85% din cazuri si recurenta RGE la 10-l5% din bolnavii operati astfel.
La un moment dat a fost la mare voga utilizarea protezei Angelschick (care este o proteza siliconata, asezata peste jonctiunea eso-gastrica), dar complicatiile reduile (dislocarea protezei, eroziunea si migrarea in tubul digestiv) i-au redus din indicatii.
Chirurgia miniinzi (laparoscopica, dar si to-racoscopica) a devenit una din indicatiile de electie pentru rezolrea H-H cu BRGE, de aceasta tehnica putand beneficia mai ales marii obezi, oferind o lumina si un abord excelent asupra jonctiunii eso-gastrice. Cu toate ca nu este lipsita de riscuri (perforatii esofagiene sau gastrice in timpul disectiei, leziuni de trocar, pneumotorax, pneumomedia-stin), ca si de insuccese, recuperarea postoperatorie este mult mai rapida. Ramane ca proba timpului sa lideze aceste tehnici.
