Tratamentul chirurgical de urgenta
Este adresat complicatiilor sere care ameninta viata pacientului, surnite dupa ingestia unor solutii hiperconcentrate de substante caustice. La acesti pacienti se instaleaza rapid o necroza pan-murala esofagiana si gastrica care constituie cea mai sera complicatie a esofagitei postcaustice. Dupa anii 1960, cand in S.U.A. au fost introduse aceste solutii hiperconcentrate de soda caustica, folosite ca detergenti de uz casnic, au aparut si primele complicatii de necroza gastrica totala operate [Finney (37) - 1960, Grybosky (48) - 1965, Berry (17) - 1965, Ribet (128) - 1971]. La putin timp dupa aceasta, im 1972, Gago (39), Ritter (129) si Martel (87) au fundamentat principiile tratamentului chirurgical agresiv pentru leziunile caustice ale esofagului si ale stomacului. Indicatiile tratamentului chirurgical de urgenta au fost silite astfel: 1. perforatia stomacului si esofagului; 2. he-matemeza masiva; 3. ingestia unei cantitati mari de solutii caustice concentrate, silita prin anamneza; 4. ingestia uor cristale de soda caustica sau formaldehida; 5. prezenta semnelor radiologice de esofagogastrita acuta coroziva silite de Martel (87) (1972); 6. necroza circumferentiala totala a mucoasei esofagiene, atestata prin esofagoscopie; 7. alcalinitatea irigatului gastric. La aceste criterii
silite de autorii de mai sus se pot adauga datele silite de laparoscopia si toracoscopia de urgenta [Descottes (117)].
Abordul chirurgical agresiv consta in: laparoto-mie exploratoare si gastrectomie totala in cazul ca se gaseste o necroza gastrica; toracotomie dreapta si esofagectomia, in cazul in care esofagul abdominal pare sa aibe o viabilitate indoielnic. Resilirea continuitatii digesti va fi amanata, practicandu-se o esofagostomie
cervicala si o jejunostomie de tip Witzel. in 1981, Brun et al. (26) recomanda esofagectomia transhiatala fara toracotomie, prin strip-ping, numita si esofagectomia oarba (blind esopha-gectomy) in necroza esogastrica totala (autorul publica 5 cazuri operate dintre care 4 au supravietuit). Ulterior, Hwang et al. (59) in 1987 publica 7 pacienti operati cu numai 2 decese. Autorii japonezi, intre care si Akiyama (2), recomanda esofagectomia transorala ca metoda de electie. Mislawski et al. (90) in 1984, au practicat cu succes o duo-denopancreatectomie cefalica pentru leziuni extinse corozi, cu resilirea intarziata a continuitatii tubului digestiv. Pana la aceasta data, leziunile caustice duodenale au fost considerate fatale [Ribet (128) - 1971]. in unele cazuri e necesara realizarea unei traheostomii de urgenta pentru leziuni sere respiratorii sau atunci cand pacientul necesita o ntilatie prelungita.
Tratamentul chirurgical precoce
Tratamentul chirurgical timpuriu este aplicat in prima luna dupa ingestia agentului coroziv, fiind determinat de imposibilitatea reluarii alimentatiei pe cale orala sau datorita aparitiei unei stenoze gastrica prepilorice. in prima entualitate pot fi utilizate trei procedee de alimentatie: gastrostomia, duodenostomia sau jejunostomia. in cazul stenozei prepilorice postcaustice se recomanda o antrecto-mie economica si resilirea continuitatii cu duodenul. Personal am practicat 110 operatii in stenozele gastrice postcaustice. in leziunile prepilorice limitate am cautat sa conservam pilorul, folosind rezectia de tip Maki-Hatakufu (106), in cazul in care stenoza se oprea la 2-3 cm inaintea pilorului. in cazul in care structura ajungea pana la pilor, am elaborat un procedeu personal, pe care l-am denumit antrectomia segmentara intravasculara In Y-V (106), care conserva arcul vascular al celor doua curburi ale stomacului si realizeaza o dubla piloroplastie (anterioara si posterioara), care creeaza o comunicare larga cu duodenul, impiedicand recidiva. in leziunile gastrice extinse peste 70%, se practica o gastrectomie subtotala, cu anastomoza pe o ansa jejunala exclusa in Y a la Roux. in cazul ca starea generala a bolnavului este precara, se renunta la rezectie si se practica o gastrostomie de drenaj si o jejunostomie de alimentatie. Recent am inlocuit aceasta dubla operatie de drenaj cu un procedeu personal numit jejunostomia transgastrica de alimentatie.
Tratamentul chirurgical tardiv
Acest tratament se aplica numai la 6 luni de la accident, cand leziunile postcaustice esofagiene s-au silizat. Daly si Cardona (28) in 1957 au silit indicatiile pentru tratamentul chirurgical, acestea fiind urmatoarele: 1. stenoza esofagiana totala, in care toate tentatile de dilatatie antero-sau retrograda au esuat; 2. esofagul stenozat cu lumen pseudodirticular si sinuos; 3. esofagul care nu poate fi dilatat fara reactii periesofagiene sere sau mediastinite; 4. esofagul cu fistula; 5. esofagul care nu poate fi dilatat sau mentinut la un calibru de peste 40 CH. De asemenea trebuie inclusi si pacientii care refuza tratamentul dilatator prelungit.
Alegerea procedeului chirurgicalIn mod curent astazi se practica trei tipuri de operatii care folosesc ca material de plastie in reconstructia esofagului, stomacul,
colonul sau jeju-nul. in functie de sediul transtului acesta poate sa fie subcutanat, retrosternal sau intratoracic.
Dermato-esofagoplastia este astazi doar un procedeu de interes istoric. El a fost utilizat pentru prima oara in 1907 de catre Bircher (19), iar la noi in tara a fost folosit de catre lancu Jianu, care a prezentat raportul la "Cel de al 9-lea Congres al Societatii Internationale de Chirurgie\" de la Madrid, 1932. Pielea se recolta in general de pe partea anterioara a toracelui, confectionandu-se un tub lung de circa 25 de cm, presternal, anastomozat sus cu esofagul iar jos cu stomacul. Realizarea procedeului dura luni de zile si era complicat de aparitia a numeroase fistule. Astazi reconstrucia cutanata a esofagului se foloseste numai pentru esofagul cervical [procedeul lui Harold Wookey (151)]. Un nou avant a luat dermato-esofagoplastia cervicala, odata cu aparitia lambourilor musculo-cutanate, cu utilizarea marelui pectoral si a trapezului, dupa procedeul lui Ariyan (6) (1979), atat in inlocuirea esofagului
cervical cat si a faringelui. Am folosit acest procedeu in 4 cazuri cu rezultate bune.
Jejuno-esofagoplastia poate fi utilizata dupa doua metode: a) fie pe ansa izolata in Y a I?. Roux, in care este scurtcircuitat
stomacul [procedeul lui Yudin (153) - Petrov (1Q3)] si b) cu ansa jejunala exclusa bilateral, anastomoza sus cu esofagul si jos cu stomacul [procedeul lui Roux (134)-Herzen (55), 1907]. A doua varianta a fost abandonata din cauza frecntei ulcerelor peptice jejuno-gastrice. Deoarece ansa jejunala nu urca intotdeauna pana la regiunea cervicala, adeseori a fost necesara completarea cu o plastie cutanata aditionala [procedeul Lexer (77) sau Wulstein (152)] - realizand o dermato-jejuno-esofagoplastie. Acest procedeu a fost folosit la noi in tara de prof. I.Muresanu (Timisoara).
Stomacul ca material de plastie a fost utilizat in totalitate fiind migrat pana in regiunea cervicala (gastric puii up) realizat pentru prima data in 1920 de catre Kirschner (66), pentru a fi "redescoperit\" ulterior de catre Nakayama (92) (1961), Akiyama (1-2) (1975), Orringer (95) (1978) etc. denind astazi procedeul cel mai des folosit, in special in leziunile maligne ale esofagului. La noi in tara procedeul cel mai des folosit a fost cel al prof. Dan Gavriliu (42-45), realizand un tub gastric antiperi-staltic.
Acest procedeu a fost practicat intai pe cadavru de catre Beck si Carrel (12) in 1905, fiind trecut presternal si anastomozat cu esofagul coborat sub nilul claviculei. Procedeul lor ramane necunoscut, iar in 1912 Amza Jianu (97) reia aceasta tehnica la om fara sa cunoasca procedeul descris anterior de Beck si Carrel (12). Deoarece de cele mai multe ori tubul gastric, foarte scurt, nu putea ascensiona pana in regiunea cervicala, a fost necesara, in majoritatea cazurilor sa fie completat cu un tub cutanat, realizand o dermato-gastroesofagoplastie. Pentru alungirea tubului gastric a fost recomandata splenec-tomia imaginata intai experimental de Kay (63) (1943), Swenson si Magruder (141) (1944). Dar abia in 1951 prof. Dan Gavriliu (42) realizeaza prima splenectomie in hil, la om, care permite cu usurinta ridicarea, tubului gastric retrosternal pana la nilul gatului si practicarea anastomozei cervicale intr-un singur timp. Ulterior, autorul reuseste sa transpuna si pilorul in regiunea cervicala, care isi mentinea contractiile ritmice (procedeul Gavriliu II).Procedeul lui Gavriliu a fost popularizat in S.U.A. de catre Heimlich (53, 54). Heimlich a practicat acest procedeu intai experimental pe caini din 1955. Ulterior, il viziteaza pe profesorul Dan Gavriliu la Bucuresti si incepe sa-l practice pe om. in lupta pentru paternitatea acestui procedeu D. Gavriliu reuseste sa-l publice in Craft of Surgery (1964) (44), un tratat care insumeaza principalele tehnici chirurgicale. Acest procedeu are insa dezavantajul esofagitei de reflux si al ulcerelor peptice postoperatorii pe traiectul transtului. Pentru a preni refluxul, unii autori au creat un tub gastric izoperistaltic [Rutkowski (135), Mes, Lortat-Jacob (80)].
Colonul transrs izoperistaltic pediculizat pe artera colonica stanga a fost utilizat pentru intaia oara ca transt de esofag in 1911 de Kelling (64) din Dresda. in acelasi an Vulliet (149) din Lausanne realizeaza primul transt colonie transrs anti-peristaltic, vascularizat de artera colonica medie. in 1924 Roith (131) foloseste colonul drept, iar scoala din Bordeaux, reprezentata de Lafargue (71), adauga ileonul terminal in continuitatea colonului, realizand transtul ileocolonic. Transtul care conserva valva ileocolonica este cel mai bun deoarece reprezinta un procedeu antireflux. Aceste procedee au fost abandonate pana in 1950 cand Orsoni (96) impreuna cu Toupet, realizeaza cu succes prima colo-esofagoplastie stanga antiperistaltica, crezand ca a descoperit un nou procedeu [de fapt, ulterior autorul recunoaste ca a redescoperit procedeul descris de Vulliet (149) in 1911]. Abia prin anii 1960 insa colo-esofagoplastia cunoaste un avant considerabil datorita lui Belsey (14), care publica prima statistica importanta de 104 cazuri cu o mortalitate surprinzatoare de numai 4%, folosind in exclusivitate procedeul lui Kelling (64). Meritul lui Belsey este de a fi popularizat acest procedeu in S.U.A.
La noi in tara primele esofagoplastii cu
colon au fost realizate de Papahagi (99) impreuna cu mine in ianuarie 1971. Ulterior, au fost continuate de mine singur incepand din 1973. Aceste coloesofagoplastii au fost precedate de un studiu angiografic al vaselor colonice, facut de mine pe piese anatomice, care a fost publicat in 1977 in Journal de Chirurgie din Paris (108). Acest studiu, practicat pe 34 de cadavre, a permis o clasificare originala a vaselor colonice cu originea in artera mezenterica inferioara. Aceasta este prima clasificare a vaselor colonice stangi, spre deosebire de clasificarea arterelor colonice drepte, cu originea in artera mezenterica superioara, care a fost elaborata in 1958 de Sonneland (138) pe baza disectiei anatomice.In prezent detin cea mai importanta statistica de colo-esofagoplastii din tara, constand in 300 de cazuri, dintre care 253 pentru leziuni caustice, cu mortalitate generala de 4,3% (115, 117, 118).
Ceva mai tarziu colo-esofagoplastia a fost inceputa la Oradea de Z. Krisar si L. Kotsis.
Preferam reconstructia esofagului cu ileocolon si pastrarea valvulei ileocecale (116, 117), care confera transtului un mecanism antireflux. Procedeul clasic foloseste un segment de ileon scurt in continuitate de circa 10-l5 cm. Dor (33) din Marsillia perfectioneaza acest procedeu utilizand un segment de ileon lung de peste 60 cm, realizand astfel prima ceco-ileo-esofagoplastie. Ulterior Hirsch (57) realizeaza prima esofago-ileoduodenostomie la un bolnav care a suferit numeroase interntii pentru un neoplasm gastric si colonie metacron, deschizand era ileo-esofagoplastiilor. Aceste ultime procedee nu au mai fost repetate.
Preferinta noastra a ramas ileoceco-esofago-plastia (. 2) si ileoesofagoplastia (. 3), avand numeroase variante personale ale acestui procedeu.
O problema mult discutata in literatura a fost rezectia esofagului stenozat pentru profilaxia dezvoltarii unui cancer coroziv al esofagului. in anii tenebrosi ai erei preantibiotice Denk (32), la Viena in 1913, a propus esofagectomia fara deschiderea toracelui sau esofagectomia oarba, experimental si pe cadavre folosind un stripper pentru a smulge esofagul din mediastinul posterior; el a sugerat utilizarea acestei metode in rezectia cancerului de esofag. Grey Turner (147) in 1936 realizeaza prima esofagectomie transhiatala (pullthrough) in cancerul de esofag, resilind continuitatea tractului digestiv printr-un tub cutanat prestemal, realizat in timpul doi. in epoca contemporana procedeul este reluat de Akiyama (1) si Orringer (95), care l-au asociat cu transpozitia cervicala intratoracica a stomacului (gastric pull-up). Acest procedeu este cel mai folosit in tratamentul cancerului esofagian, cunoscut sub numele de esofagectomie transhiatala. in leziunile benigne ale esofagului, in care pacientii au o supravietuire lunga de timp, colo-esofagoplastia ramane insa procedeul de electie.
Suntem in general impotriva fixismului in eso-fagoplastii, combatand rigiditatea si folosirea unui singur procedeu de esofagoplastie. Pledam in favoarea unei strategii flexibile si mobile, in care tipul transtului sa fie ales in functie de tipul de vascularizatie. Astfel am elaborat o noua conceptie in esofagoplastie. Am numit acest procedeu "operatia balansata\". Procedeul de electie este ileo-ceco-esofagoplastie cu ansa ileala lunga. in cazul in care acesta nu este realizabil, trecem treptat in sens orar de la artera ileocolonica la colica medie, sau stanga, utilizand un transt izo- sau anizo-peristaltic. in doua cazuri am reusit sa aducem cu succes si rectul in regiunea cervicala.
Am elaborat cateva procedee personale, si anume esofagoplastia cu colon superlong, ansa colonica continua, iar pentru a preni refluxul, am folosit ansa jejunala in Y a la Roux.
