mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Esofagitele
Index » Patologia chirurgicala a esofagului » Esofagitele
» Leziunile caustice ale faringelui

Leziunile caustice ale faringelui







Stenozele caustice care nu intereseaza farin-gele prezinta o leziune care se poate corecta relativ cu usurinta. Exista insa un numar de stenoze inalte, corozive, care intereseaza faringele, epiglota si aria cricofaringiana, care constituie o problema terapeutica deosebit de dificila. Pana acum acesti pacienti au fost condamnati toata ata la o gas-trostomie sau o jejunostomie de alimentatie si o traheostomie definitiva.

Rolul O.R.L.-ului in evaluarea leziunilor corozive
Examinarea de catre medicul O.R.L.-ist a farin-gelui si epiglotei trebuie sa fie o regula incepand din a treia saptamana si trebuie sa fie repetata pentru a putea aprecia stadiul evolutiv al leziunilor. Se recomanda o stransa colaborare intre medicul O.R.L-ist si chirurg pentru a sili momentul operator. Evaluarea leziunilor cuprinde: 1. examinarea catatii orale pentru a determina tesutul cicatriceal situat la nivelul buzelor, vestibulului si limbii; 2. examinarea cu oglinda laringiana (laringoscopia indirecta); este adesea dificila din cauza excesului de saliva determinat de staza indusa de strictura; 3. pal-parea digitala a bazei limbii pentru a identifica gradul de infiltratie fibroasa a masei musculare; 4. examinarea endoscopica printr-un fibroscop nazo-la-ringian al carui diametru redus permite trecerea prin stenoza oro-faringiana, pentru a nu crea probleme respiratorii la bolnai netraheostomizati.


Leziunile corozive observate pot fi urmatoarele: 1. ingustarea orofaringelui prin benzi de tesut cica-tricial dispuse concentric, care formeaza o stenoza circulara stransa inundata de saliva; 2. epiglota este redusa la un bont cicatricial situat deasupra hioidului, cu marginile ei libere fixate la peretele faringian posterior, la nivelul jonctiunii orofaringiene; 3. vestibulul laringian este in general liber, dar adesea se observa o reducere a mobilitatii corzilor vocale datorita fixarii aritenoizilor la peretele posterior al hipofaringelui Orificiul glotic este semideschis si nu mai poate fi protejat prin inchiderea reflexa a vestibulului. Aceasta produce frecvent "cai false\" (a falsa) cu pneumonie de aspiratie; 4. sinusurile piriforme pot sa dispara printr-o fuziune completa, realizand o excludere totala a hipofaringelui. Uneori, poate persista o adancitura oarba pe partea anterioara. Unul dintre sinusurile piriforme poate sa fie intact, ceea ce reprezinta un factor esential in alegerea caii de acces.
Tipul cel mai caracteristic al stenozelor extinse ale faringelui, il reprezinta aparitia diafragmului supra-glotic sau sinechia fahngoepiglotica (. 4), laringele subiacent fiind de obicei intact. Adesea se asociaza o sinechie cricofaringiana care intereseaza gura esofagului Killian. Acest diafragm prezinta adesea un mic orificiu de 4-5 mm, situat de obicei de partea dreapta. Atunci cand diafragmul supraglotic este total se impune traheostomia de urgenta. Leziunile hipofaringiene si laringiene severe care sa necesite traheostomia sunt destul de rare.

Berkowitz (16) et al. (1975) au gasit ca in 21 din 37 de cazuri, fonatia a fost restaurata desi bolnai aveau leziuni severe ale hipofaringelui, dar 6 pacienti din 37 au avut nevoie de traheostomie.
Leziunile combinate ale faringelui si esofagului sunt putin frecvente, dar atunci cand apar, restaurarea unei deglutitii normale este ingreunata din cauza interesarii caii respiratorii. Mai muiti autori au relatat stenoze ale hipofaringelui asociate cu ale esofagului, dar rareori poate apare strictura izolata a faringelui [Lallement (118, 154) - 1978], care a putut sa fie reparata prin reconstructie folosind lam-bourile locale sau plastia in Z.

Natura leziunilor corozive si momentul operatorIn mod ideal chirurgul ar trebui sa astepte pana cand leziunile ajung in stadiul cicatricial. De aceea nu ar trebui sa opereze inainte de 6 luni dupa in-gestia agentului caustic, timp in care leziunile trebuie sa fie silizate. Unii autori vorbesc de caracterul evolutiv al leziunilor corozive, care continua insidios in tot timpul etii pacientului. Uneori leziunile caustice sunt atat de avansate, incat exclud posibilitatea unui procedeu de reconstructie plastica. Acestea includ pacientii care prezinta leziuni faringolarin-giene asociate cu interesarea majora a vestibulului catatii orale si a orofaringelui. Aceste leziuni foarte grave, cu benzi intinse de tesut cicatricial, care intereseaza buzele si produc o fixitate totala a limbii, pot impiedica deschiderea gurii (pseudotrismus), ceea ce face imposibila deglutitia. in 2 cazuri am reusit sa excizam sub anestezie generala tesutul cicatricial, mentinand o deschidere satisfacatoare a gurii (3,5 cm) prin insertia unor grefe de piele libera despicata in vestibulul bucal.In unele cazuri, diafragmul supraglotic poate fi fixat la valul palatului si baza limbii, creand o sinechie complexa velofaringogloso-epiglotica sau poate produce imobilitatea limbii care ramane fixata la fata interna a mandibulei, realizand o sinechie gloso-mandibulara.
Asocierea stenozei laringotraheale este rara, necesitand o recalibrare, dupa procedeul lui Rethi-Aboulker (127), bazata pe o cricotomie posterioara. Am intalnit aceasta leziune intr-un singur caz care a fost rezolvat cu succes.


Tratamentul chirurgical

Principii generale
Stenoza asociata a faringelui si a esofagului reprezinta o leziune severa, iar gasirea unui procedeu de reconstructie care sa asigure o deglutitie normala este foarte dificila. Problema centrala este prevenirea aspiratiei prin conservarea intacta a senzatiei, care initiaza inchiderea glotei la trei nivele: epiglota, plicile ventriculare si corzile vocale adevarate. Este posibila deprinderea deglutitiei fara aspiratie, daca cel putin un nivel al inchiderii glotei ramane intact. Ogura et al. (93) in 1961 a demonstrat ca anumite structuri pot sa fie sacrificate fara a compromite functia laringiana. Acestea sunt: epi-glota, repliurile ariepiglotice, falsele corzi, o mare parte a hipofaringelui si unul dintre cartilajele aritenide. Neri laringieni superiori, o parte a regiunii cricofaringiene si baza limbii pot de asemenea sa fie sacrificate. Ogura et al. (93) au sugerat ca operatia de conservare a laringelui asociata cu un transt colonie drept, va putea sa resileasca deglutitia normala la un pacient cu stenoza intinsa a faringelui si esofagului. Reconstructia faringelui poate duce la aspiratie cand capacitatea faringelui este limitata din cauza fibrozei, sau atunci cand apare o structura la nivelul anastomozei. Gupta (49) (1970) a demonstrat ca forma cupuliforma a fundului stomacului functioneaza bine ca substitut al faringelui, deoarece creste capacitatea faringiana, asigura o anatomoza larga si simuleaza mecanismul de palnie al hipofaringelui.


Am aratat ca faringoplastia poate fi clasificata in cinci tipuri in functie de calea abord.
1. Abordul anterior (transepiglotic) este necesar cand hipofaringele este complet stenozat. Oro-faringele este abordat pe cale supraglotica, ceea ce permite realizarea cu usurinta a epiglotectomiei si reconstructia faringelui printr-o plastie scerala, fara a leza neri care incruciseaza fata laterala a faringelui. Epiglotectomia reprezinta singurul tratament eficace care prene recidiva, suprimand definitiv inelul orofaringian creat de sinechia epiglotei cu peretele faringian (. 5).
2. Abordul posterior necesita rotatia faringelui si laringelui cu 90°, ceea ce permite practicarea unei faringotomii posterioare mediane [Gupta (49)].
Acest procedeu este utilizat numai la bolnai ne-traheostomizati, sau care nu necesita o traheosto-mie in perioada postoperatorie.
3. Abordul lateral este derivat din procedeul clasic de acces asupra faringelui descris de catre Trotter si Truffert. in 1977 am clasificat sediul faringo-tomiei laterale in functie de neri regionali (107) (lingual, hipoglos si laringeu superior) in: suprahioi-diana, transhioidiana si laterala clasica. Am realizat un procedeu de reconstructie totala a faringelui cu colon denumit pharingoplastia vera (adevarata) (. 6).

Acest procedeu consta in reconstructia celor trei pereti ai hipofaringelui captusiti cu colon, spre deosebire de procedeele anterioare care se margineau numai sa scurtcircuiteze stenoza faringiana inalta, realizand o anastomoza deasupra diafragmului supraglotic pe care am denumit-o pharingoplastia spuria (falsa) (. 7).

4. Abordul superior transmandibular, numit si "glosotomie mediana labiomandibulara\" a fost descris pentru intaia data de Martin (88) in 1961, pentru accesul asupra tumorilor peretelui posterior al faringelui, a limbii si a seului bucal. Consta in transsectiunea totala a limbii, a buzei inferioare si a mandibulei (. 8).

5. Abordul inferior este utilizat pentru stenozele distale ale hipofaringelui, interesand jonctiunea cricofaringiana.
Tesutul scleros este excizat impreuna cu portiunea distala a hipofaringelui, regiunea cricofaringiana si bontul esofagian proximal ("hipofaringec-tomia distala oblic-ovalara\"). Aceasta duce la reali-
zarea unui lumen faringian larg "in cioc de flaut\", care se anastomozeaza termino-terminal cu colonul. Atentie la lezarea posibila a recurentului in acest procedeu.In concluzie, leziunile faringiene sunt grave si dificil de tratat.In cazul leziunilor faringiene, faringoplastia scerala constituie cel mai bun procedeu, fiind realizata de noi cu colon, iar in ultimul timp preferinta noastra merge pentru ileon. Indicatiile faringo-plastiilor pot fi schematizate astfel: abordul anterior este utilizat atunci cand epiglotectomia este necesara, in timp ce cel posterior este rezervat pentru bolnai netraheostomizati; abordul lateral permite reconstructia totala a faringelui dupa o prealabila faringoliza; abordul superior ramane un procedeu de exceptie pentru leziunile orofaringiene inalte; abordul inferior este utilizat pentru stenozele crico-faringiene. in fine, plastia cutanata sau musculo-cutanata este ultima sansa in cazul esecului unei plastii scerale.Intre 1971 si 1998 am realizat 253 de trans-te colonice sau ileale pentru stenoze caustice esofagiene, in 124 cazuri stenoza interesand si faringele, iar in 69 cazuri am realizat o faringoplastie. Faringoplastia scerala a fost efectuata in 61 cazuri (folosind colonul in 42 cazuri si ileonul in 19 cazuri), iar faringoplastia cutanata in 6 cazuri (in 4- cazuri cu un Iambou toracic tubular tip Pietrantoni si in 2 cazuri printr-un Iambou delto-pectoral cu baza mediala tip Bakamjian). Mortalitatea postoperatorie imediata a fost de 4,7%. Rezultatele au fost excelente in 70% din cazuri (alimentatie normala), satisfacatoare in 20% din cazuri si rele in 7% din cazuri, bolnai mentinandu-si traheostomia si gas-trostomia. Patru bolna au ramas afagici, cu toata reconstructia anatomica perfecta a faringelui ("disfagia sine materia\").



Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a esofagului:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai