Adenomul
Din punct de vedere clinic, adenoamele reprezinta cele mai importante tipuri de polipi, datorita frecventei si faptului ca sunt precursori ai cancerului colo-rectal.
Pentru a elimina confuziile cu prire la terminologie, Organizatia Mondiala a Sanaratii (29) recomanda denumiri bazate pe aspectul histologic: astfel polipul adenomatos este denumit adenomul tubular, papilomul los dene adenomul los, iar tipul intermediar cunoscut ca adenomul loglan-dular se va numi adenomul tubulolos. Cu toate acestea s-a convenit ca din punct de vedere practic polipii neoplastici sa fie impartiti in adenom si adenomul los.
Etiologie. Deoarece multi dintre factorii etiologici cu importanta in formarea polipilor sunt implicati in aparitia cancerului colonie, vor fi tratati in modulul "cancerul colonului\".
Patologie. Adenomul tubular de obicei este mic, dar poate depasi si 5 cm in diametru, sferic si pediculat (1-3 cm), mai rar sesil. Adenomul de dimensiuni mici are suprafata neteda, cel de dimensiuni mari are aspect lobular.In general aceste
tumori sunt mai inchise la culoare decat mucoasa invecinata datorita
hemoragiilor din interiorul lor ca urmare a microtrauma-tismelor la care sunt supusi.
Adenomul los are o baza larga de imtare, cu suprafata neregulata, asemanatoare algelor marine, de consistenta moale, plat sau protruziv, poate sa se extinda pe suprafete mai mari, chiar sa cuprinda
colonul in toata circumferinta lui. Are o culoare mai inchisa fata de mucoasa normala, asemanatoare adenomului tubular de dimensiuni mari.
Incidenta. Frecventa reala a polipilor
intestinului gros este greu de apreciat, multi dintre bolna fiind asimptomatici. Sunt putine studii efectuate pe astfel de subiecti la care s-au practicat proctosigmoido-scopii si irigografii in scop diagnostic. Incidenta polipilor in aceste studii variaza de la 2,9 la 11,5% (26, 41) la pacientii examinati o singura data, ea crescand la 20% in cazul examinarilor anuale si la persoane de peste 45 ani (10).
Date mai fidele au fost obtinute prin examenul colonoscopie sau al clismelor baritate cu dublu contrast (39).
Screening-u\\ populatiei asimptomatice folosind testul hemocult arata o incidenta a polipilor adeno-matosi de 0,2-l,4% (24, 9, 22). Aceste rezultate nu pot reflecta adevarul deoarece nu toti polipii sangereaza in momentul efectuarii sween/ng-ului.
Date mult mai apropiate de realitate au fost obtinute cu ocazia necropsiilor, cu toate ca in functie de autori procentele pot varia foarte mult de la 2,4% la 69% [Dukes (8) 9,4, Stewart (36) 4,2, Law-rence (23) 2,4, Mayo si Schlicke (25) 16, Atwater si Bargen (2) 69, Moore (28) 27, Berge si colab. (3) 12,5].
Aceste diferente au mai multe explicatii: o parte dintre studii au fost retrospective, continand date culese de la mai multi investigatori, unele includ numai copii sau subiecti de diferite nationalitati la care incidenta neoplasmului colo-rectal este diferita (23).
Cele mai recente studii prospective necroptice realizate in zonele unde incidenta cancerului colo-rectal este mare confirma frecventa ridicata a ade-noamelor in randul populatiei (36,9% la barbati si 28,7% la femei) (40).
Distributie anatomica. Studii mai vechi au aratat ca majoritatea adenoamelor se localizeaza pe colonul sigmoid si pe rect (11,12). Odata cu introducerea in practica medicala a colonoscopului flexibil s-a observat ca adenoamele se localizeaza mai frecvent in sigmoid urmat de colonul descendent (34). Spre deosebire de adenomul tubular si cel tubulolos, prezenta adenomului los este mai mare deasupra jonctiunii rectosigmoidiene (30, 35).
Date asemanatoare au fost publicate si dupa studii necroptice (40).In concluzie, aproximativ 2/3 din adenoame se localizeaza distal de unghiul splenic si 1/3 proximal de acesta. Aceste date se modifica in cazul polipilor multiplii si la persoanele varstnice.
Incidenta in functie de sex si varsta. Polipii adenomatosi pot fi prezenti in orice deceniu al etii, dar frecventa lor creste o data cu inaintarea in varsta. Pe un studiu necroptic, Williams si col. (40) gaseste o rata prevalenta de 20% la barbatii sub 54 ani si care creste la 52,4% la cei de peste 75 ani. Rata corespunzatoare pentru femei a fost de 14,8% si 32,8%. Incidenta globala fiind de 36,9% pentru barbati si 28,7% pentru femei.
Marime si tip histologic. in general este greu de apreciat marimea polipilor adenomatosi localizati in
colon si aceasta din mai multe motive: polipii sub 3 mm nu se opereaza si nu toti polipii de peste 3 cm
pot fi indepartati endoscopic. Marimea are tendinta sa creasca odata cu varsta si este mai mica in adenomul tubular si tubulolos (in medie 12 mm cu limite intre 2 si 70 mm) si mai mare in adenomul los (in medie 37 mm, cu limite de la 5 la 90 mm) dupa Grinnell si Lane (12, 13).
Cu ocazia autopsiilor s-a observat ca aproximativ 80% dintre polipii adenomatosi au sub 1 cm diametru, numai 10-l5% depasind aceasta marime. Polipii mai voluminosi prezinta un risc crescut de malignizare.
Prind proportia tipurilor histologice toate statisticile arata ca adenomul tubular este forma histo-logica cea mai comuna (70-80%), urmat de adenomul tubulolos si de cel los.
Incidenta malignizarii. Este esential sa facem diferenta dintre un carcinom in situ (carcinomul focal, cancer intramucos) si un carcinom franc in-vaziv. Carcinomul in situ respecta muscularis mucosae, pe cand carcinomul invaziv depaseste aceasta bariera.
Incidenta globala a malignizarii depinde de tipul studiului efectuat (colonoscopic, chirurgical, necroptic), de marime si de tipul histologic.
Incidenta malignizarii raportata la polipii indepartati pe cale colonoscopica este de 4-5%, la cei operati de 6,3-8%, iar pe studii necroptice de 1-2% (20).
Odata cu cresterea in volum a polipului creste si riscul transformarii maligne, iar polipii losi au un risc mai mare de maiignizare ativ cu celelalte tipuri histologice. Este dificil de interpretat daca natura loasa a adenomului ii confera un risc crescut de malignizare, sau marimea tumorii este determinanta in cancerizarea leziunii.
lou clinic. Simptomele polipilor adenomatosi depind de marime, numar, localizare si gradul componentei loase. Pot fi asimptomatici, depistarea lor facandu-se in urma unor examinari de rutina precum: sigmoidocolonoscopia,
clisma baritata cu dublu contrast, test hemocult in timpul unui program screening.
Simptomele sunt rare si includ:
- hemoragia - natura sangelui pierdut depinde de localizarea polipului, ocazional intalnim
anemie data de sangerarea cronica, rareori hemoragia este severa;
-
diareea si pierderile de mucus - sunt intalnite mai frecvent in polipii de dimensiuni mari, localizati distal si de natura loasa;
-
colici abdominale - rare, date de
invaginatia intestinala sau de ingustarea lumenului intestinal de catre masa tumorala.
Adenoamele loase situate in sigmoid, pot da tenesme, pierderi de mucus si incontinenta.
McKittrich si Wheelock au observat pentru prima data ca adenomul los poate produce
tulburari metabolice serioase si colaps ca o consecinta a diareii mucoase severe. Aceste observatii au fost confirmate de Fitzgerald, Shnika si colab., Duthie si Atwell, Lee si Keown - care au sugerat ca aceste tulburari se datoresc actitatii celulare anormale de la nivelul adenomului los. Bolnavul pierde lichide si electroliti (in special sodiu), ceea ce se traduce clinic prin slabire si astenie (20).
Diagnostic. Sigmoidoscopia rigida ne ofera informatii despre polipii situati la nivelul rectului si colonului sigmoid. Prezinta dezavantajul ca nu poate examina restul colonului, mai greu suportata de bolnav, poate produce mici abraziuni mucoase urmate de sangerari ce ingreuneaza examinarea, lasa tumori neobservate.
Colonoscopia cu fibre flexibile este recomandata ca prim procedeu diagnostic in depistarea imbolnarilor colonului la pacientii cu simptome sugestive de neoplasm. Este superioara sigmoidoscopiei rigide, mai putin traumatizanta, poate fi examinat intreg colonul. Polipul depistat poate fi indepartat. Este metoda cea mai fidela de diagnostic, dar erori de 2-5% raman posibile.
Clisma baritata cu dublu contrast este mai ieftina, mai rapida, bolnavul fiind in siguranta, dar prezinta dezavantajul unui disconfort local in momentul introducerii substantei de contrast si aerului, provocat de distensia intestinala; de asemenea procentajul rezultatelor fals-pozitive este apreciabil.
Examenele radiologie si endoscopic nu se exclud ci se asociaza, un exemplu de necesitate de a le asocia il constituie polipii sesili, mici, din ampula rectala care nu se pot recunoaste prin tuseu rectal, anuscopie sau irigografie, ci exclusiv prin endosco-pie.
Diagnosticul de polip colonie nu este suficient, el trebuie completat cu:
- diagnosticul de multiplicitate;
- diagnosticul de eventuala asociere cu cancerul colonie sau rectal;
- diagnosticul de malignizare este de importanta covarsitoare pentru atitudinea terapeutica. in general polipii mici, cu aspect mai mult sau mai putin rotund, cu suprafata neteda si cu pedicul lung sunt benigni. Polipii mari, sesili sau cu pedicul scurt, fixati sau cu ulceratii sunt suspecti de malignizare.
Tratament. Orice polip bine zualizat poate fi indepartat pe cale endoscopica, exceptie facand
pseudopolipii la pacientii cu afectiuni inflamatorii ale colonului si polipii metaplastici de dimensiuni mici. Polipii solitari cu degenerare maligna limitata la mucoasa extremitatii libere (malignizare in situ) se solutioneaza eventual numai prin extirparea lor, dar orice polip sesil malignizat sau cu invazie care depaseste mucoasa, se trateaza dupa regulile cancerului colonie.
Peste 95% din polipii situati proximal de rect sunt accesibili polipectomiei colonoscopice. Indicatiile pentru laparotomie sau colotomie si rezectie sunt foarte putine. Daca un polip este prea mare pentru a fi indepartat endoscopic sau daca este cauza de invaginatie impune rezectia intestinala. Tehnica indepartarii polipului pe cale colonoscopica se poate asocia laparotomiei sau laparoscopiei.
Complicatiile polipectomiei: sangerarea, perforatia si explozia gazoasa sunt complicatiile cele mai frecvent intalnite in polipectomia colonoscopica. Sindromul postpolipectomie a fost descris de Sugarbaker si colob. in 1975 si se caracterizeaza prin dureri abdominale, distensie marcata si febra (21). Simptomele sunt temporare si trec dupa o zi. loul clinic sugereaza o perforatie, dar examenul radiologie nu pune in edenta pneumoperitoneu. Cauza poate fi o iritatie peritoneala locala ca rezultat al unei coagulari transmurale. Rata mortalitatii globale este de 0,05%.
