La cei mai multi pacienti cu fistule colo-cale, dupa pregatirea preoperatorie adecta a intestinului, se practica (in conditii de siguranta) rezectie segmentara electi a colonului, sutura primara ve-zicala si anastomoza primara a colonului. Vindecarea cii
urinare necesita sondaj cal postope-rator de minim 10 zile. Cand riscul operator este crescut se executa initial o colostomie in amonte de leziune.
Complicatii poatentiale ale interventiei sunt:
. dehiscenta anastomozei;
. sepsisul pelvic;
. ileusul;
. ruperea splinei;
. probleme cardio-respiratorii generale (ex.: ate-lectazie, infectii respiratorii);
. infectia plagii.
Riscul de diverticulita recurenta dupa o rezectie colonica segmentara este similar cu riscul dupa tratamentul medical al afectiunii, de cea. 7-l5%.
Chirurgia in urgentaIn stadiul acut, operatia trebuie evitata, daca este posibil. Daca s-a deschis abdomenul si se descopera o diverticulita, se recomanda abtinerea de la orice interventie in absenta perforatiei.
Indicatii pentru chirurgie de urgenta:
. peritonita fecala;
. peritonita purulenta;
. abcesul pelvic;
. abcesul intraabdominal;
. hemoragia care nu raspunde la tratament medicamentos;
. ocluzia intestinala.
Dupa practicarea inciziei trebuie confirmat diagnosticul si exclusa o alta patologie coexistenta. Unii dintre pacienti, la care s-a intervenit pentru suspiciune de perforatie diverticulara, fiind depistati cu
tumora perforanta colonica la celiotomie.
Tratamentul peritonitei
Peritonitele reprezinta cea. 10-l5% din cazurile de diverticulita, care necesita interventie chirurgicala. Rata de morbiditate si mortalitate depinde de extensia contaminarii peritoneale si de starea anterioara a sanatatii pacientului.
Intestinul afectat trebuie rezecat, apoi se exteriorizeaza fie numai capatul proximal (Hartmann), fie ambele capete (bicolostomie). Nu se admite realizarea unei anastomoze primare (2, 3).
Lajul, drenajul si practicarea unei ileostomii sau colostomii trebuie evitate, cu exceptia situatiilor, in care rezectia nu este posibila.
Rezectiei i se asociaza o toaleta peritoneala meticuloasa si drenaj cu tuburi de dren situate paracolic stang si pelvic.In prezenta peritonitei generalizate purulente, optiunea cea mai sigura ramane procedeul Hartmann, cu posibilitatea refacerii ulterioare a continuitatii intestinale. in realitate, doar 30-60% din procedeele Hartmann sunt reversibile.
Tratamentul abcesului
Abcesul constituit sa fie drenat, daca este posibil printr-o rectotomie, sau prin abord direct. Aspiratia percutana poate fi practicata sub ghidaj CT sau ecografic. Un drenaj percutan corect al unui abces diverticular trebuie sa permita rezectia colonica ulterioara cu anastomoza primara. Riscurile semnificative ale drenajului percutan sunt lezarea directa a viscerelor sau crearea unei fistule stercorale.
Drenajul chirurgical clasic este necesar pentru
abcesele inaccesibile, multiple sau descoperite intamplator la celiotomie. Procedeul cel mai sigur este operatia Hartmann. Un procedeu intr-un timp poate fi posibil la pacientii cu abcese mici situate in peretele intestinal, dar aceasta procedura este adecta numai atunci cand intestinul proximal este integru, pacientul este in stare intraoperatorie buna si nu exista inflamatie locala (1, 2).
Abcesele paracolice reprezinta indicatii pentru interventia in urgenta la cea. 30% din pacienti. Rata de mortalitate la acest grup este de 2-5%.
Fistulele largi, la pacientii cu sepsis neresponsiv la tratament medicamentos cu antibiotice, pot necesita interventie in doi timpi, initial stomie pentru imbunatatirea starii generale, urmata la 2-3 luni de colectomie, sutura fistulei si restaurarea continuitatii intestinale.
Tratamentul In hemoragie
Dupa instaurarea masurilor imediate de resuscitare (reechilibrare volemica) si corectia deficientelor de coagulare la 70-80% din pacientii cu hemoragie digesti inferioara, sangerarea inceteaza spontan. La 15% din cazurile cu hemoragie masi, terapia chirurgicala de urgenta este necesara, and prioritate fata de orice investigatie. La acesti pacienti, la care sursa sangerarii nu este localizata pre-operator, mortalitatea este de 30-50% din cazuri.
Angiografia viscerala este indicata daca sangerarea continua in ciuda transfuziei a 6 unitati de sange (2), ea putand permite localizarea sursei sangerarii precum si micsorarea sau chiar incetarea sangerarii prin embolizarea selecti sau injectarea sopresina intraarterial.
Injectarea intraarteriala selecti de sopresina, la care arteriografia nu a decelat sursa sangerarii, controleaza hemoragia in peste 90% din cazuri. Contraindicatiile injectarii de sopresina includ
alergia si semnele de ischemie miocardica.
Din fericire, injectarea intraarteriala de sopresina cu rezultate bune este urmata de resangerare in 50% din cazuri dar exista situatii, rare, in care pot apare efecte adverse ca: embolie datorita cate-terismului,
hipertensiune arteriala, hipervolemie si ischemie miocardica, mezenterica si cerebrala.
Terapia de embolizare cu gelatina absorbabila sau cheaguri de sange autologe este o alternati controversata si a fost asociata cu o rata de 13% a infarctizarii postembolice a colonului (1).
Indicatiile pentru interventia chirurgicala in urgenta includ persistenta insilitatii hemodinamice, necesitatea transfuzarii masive si hemoragia recurenta. Este foarte important sa se identifice sursa si localizarea sangerarii preoperator, pentru ca, in situatiile in care acestea nu au fost identificate, este de preferat sa se practice colectomie totala, deoarece o colectomie subtotala oarba poate scapa sursa de sangerare.
Mortalitatea la pacientii veniti pentru sangerare diverticulara la care se practica interventie chirurgicala este de 10%.
Tratamentul ocluziilor
De cele mai multe ori ocluzia este incompleta permitand o temporizare pana la 2 saptamani, timp in care se aplica tratament de reechilibrare, antibiotice si antiinflamatorii (3).
Daca obstructia mecanica este confirmata prin investigatii, tratamentul chirurgical implica rezectie primara a segmentului interesat cu colostomie sau anastomoza primara, daca a fost folosita o preparare adecta a colonului.
