Tratamentul cancerului de
colon este complex, chirurgical si adjuvant. Cel chirurgical ramane tratamentul de baza, depinde de stadiul evolutiv al tumorii, de complicatiile existente si de starea generala a bolnavului.
Tratamentul adjuvant este controrsat, pare sa nu dea rezultatele asteptate.
Filozofia generala in tratamentul cancerului de
colon este ca toti pacientii trebuie sa beneficieze de tratamentul chirurgical.
Williams si col. propun urmatorii parametri clinici si patologici ce trebuie evaluati preoperator in derea stadializarii cancerului colonie (31).
1. Rezultatul biopsiei:
a)
biopsia poate pune diagnosticul de adeno-carcinom sau nu,
b) clasificarea gradului de diferentiere tumorala: "slab diferentiata\" sau "altul\".
2. Detectarea metastazelor hepatice:
a) Explorarea imagistica a ficatului la toti bolnavii cu cancer de
intestin gros;
b) Explorarea initiala este ultrasonografia. Daca este clar pozitiva sau negativa nu mai sunt necesare alte explorari. Daca este echivoca se recomanda CT sau RMN.
c) Dupa explorare ficatul poate fi clasificat astfel:
- metastaze hepatice prezente;
- examinare cu rezultat echivoc;
- metastaze hepatice absente.
d) Determinarea antigenului carcinoembrionar. Un nil foarte ridicat sugereaza metastaze hepatice chiar daca examinarile imagistice sunt negati.
3. Evaluarea metastazelor hepatice.
a) numarul metastazelor hepatice poate fi exprimat ca "solitare\" sau "multiple\". Daca sunt solitare trebuie precizata localizarea in lobul drept sau stang. Metastazele multiple trebuie consemnat daca sunt unilobulare sau bilobulare;
b) radiologul cuantifica in procentaje cat din ficat este invadat de tumoare.
0; 1 < 50%; 2 < 50%.
Daca sunt prezente simptome date de metastazele hepatice se adaoga la fiecare grad simbolul "S\".
4. Excluderea leziunilor sincrone. Toti pacientii cu neoplasm de colon, de preferat, sa li se faca o colonoscopie (daca este posibil sau nu este contraindicata) inainte de operatie. Daca nu se poate efectua, irigografia cu dublu contrast este obligatorie.
5. Explorarea tractului urologic. Urografia i.v. pre-operatorie nu este intotdeauna necesara.
6. Explorarea campurilor pulmonare. Radiografia de rutina in prezenta metastazelor pulmonare este consemnata in derea unui tratament stadializat.
Comitetul de coordonare si cercetare a cancerului din Marea Britanie recomanda chirurgilor sa noteze urmatoarele aspecte intraoperator:
1. Prezenta carcinoamelor sincron sau a polipilor.
2. Localizarea tumorii.
3. Fixitatea tumorii:
a) mobila;
b) reiativ mobila;
c) fixa.
Cand este relativ mobila sau fixa se noteaza structurile la care tumoarea este aderenta. Se specifica daca s-a facut
biopsie din aria de invazie (aderenta).
4. Asocierea tumorii cu abces sau s-a perforat peroperator.
5. Prezenta metastazelor peritoneale, biopsie.
6. Marimea nodulilor limfatici paraaortici, biopsie.
7. Metastaze hepatice. Numar, localizare, biopsie.
8. Specificarea daca operatia este:
a) curativa sau
b) paliativa
9. Sa consemneze daca operatia s-a facut in conditii de urgenta sau electiv. in urgenta se specifica motile interntiei.
Pregatirea preoperatorieInainte de operatie pacientul trebuie adus in cea mai buna stare fizica si mentala. Pregatirea preoperatorie este posibila in conditiile unei chirurgii electi si vizeaza o pregatire generala si una locala.
Pregatirea generala se adreseaza tarelor organice, dezechilibrelor hidro-minerale, anemiei, hipo-proteinemiei etc.
Pregatirea locala (pregatirea colonului) urmareste diminuarea cantitativa a continutului intestinal (pregatirea mecanica) si scaderea septicitatii colo-nice prin reducerea numarului si a virulentei germenilor (pregatirea antiseptica).
Pregatirea mecanica se indica in scop diagnostic si terapeutic, reduce riscul infectiei, a fistulelor de anastomoza si nu produce modificari semnificati ale echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic.
a) Metoda standard: cu o saptamana inainte de operatie se instituie bolnavului o
dieta lipsita de rezidii celulozice si bogata in proteine. Purgatile se administreaza in zilele 4,3,2 inainte de ziua operatiei, iar in preziua interntiei se fac 3 clisme. Prin aceasta metoda s-a diminuat mult riscul complicatiilor septice si anastomotice, dar prezinta inconnientul unei pregatiri de durata, cu cresterea numarului de zile spitalizare.
b) Metoda de ingestie a solutiilor saline (Wash-out): pe o sonda naso-gastrica timp de 4-6 ore, se administreaza o solutie salina in cantitate variabila (6-l2 I). Dupa 3O\'-45\' apar primele scaune, iar evacuarea de lichid clar dodeste eficienta metodei. Se contraindica la bolnavii cardiaci, hipertensivi, renali sau cu afectiuni hepatice. Ca inconniente prezinta: disconfortul bolnavilor, retentie salina, edem al peretilor intestinali si mezourilor,
colici abdominale, meteorism,
greturi si varsaturi.
c) Metoda ingestiei solutiei de Manitol: solutia hiperosmolara de Manitol accelereaza tranzitul intestinal, obtinand o buna evacuare a colonului si o reducere a septicitatii.
d) Metoda cu Fortrans. Solutia nu se absoarbe in intestin, nu atrage apa si electrolitii in lumenul intestinal, nu produce edem in peretele colonului sau mezourilor, nedegradabil si nemeolizabil de flora intestinala, asigura o pregatire comoda si rapida,
reduce zilele de spitalizare (19). Trei-patru pungi de Fortrans se dizolva in 3-4 litri de apa si se ingera in dupa amiaza ce precede operatia. Eliminarea de scaun sub forma de lichid clar indica o pregatire eficace.In urgenta, pregatirea mecanica a colonului consta in lavajul anterograd cu o solutie salina izo-tona pe o sonda plasata in cec prin baza apen-dicelui sau Neonului terminal. in portiunea terminala a
intestinului gros se recolteaza lichidul de spala-tura printr-un tub larg de plastic intr-un vas colector. Aceasta metoda permite, in urgente, efectuarea interntiilor chirurgicale intr-un singur timp.
Profilaxia antimicrobiana - se facea concomitent cu pregatirea mecanica prin administrarea de antibiotice (neomicina, eritromicina, Metronidazol etc.) per oral cu scopul reducerii numarului si virulentei germenilor. Aceasta metoda prezinta inconnientul administrarii (se elimina rapid odata cu materiile fecale) si riscul aparitiei unor enterocolite muco-mem-branoase (19). Astazi, profilaxia complicatiilor infec-tioase se realizeaza prin administrarea pre-, intra-si postoperator a unei doze/24 h de cefalosporina de generatia lll-a (19).
