Hemicolectomia dreapta se recomanda cand tumoarea este localizata pe cec, ascendent, flexura hepatica si 1/3 proximala a transversului.
Aceasta presupune indepartarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul si 1/3 proximala a colonului transvers dupa ligatura si sectionarea arterei ileocecolice, arterei colice drepte si a ramurei drepte a colicii medii (hemicolectomia dreapta standard sau clasica), realizandu-se in acest fel si extirparea ganglionilor epicolici, para-colici si intermediari, dar nu si a celor centrali situati la originea arterei mezenterice superioare. De aceea, pentru a fi cu aderat radicali este necesara ligatura si sectionarea arterei colice medii cat mai aproape de emergenta din artera mezenterica superioara largind astfel aria limfadenectomiei. Ca rezultat al acestei manevre creste lungimea colonului transvers rezecat pana la limita dintre 1/3 medie si cea distala (hemicolectomie dreapta largita),
Hemicolectomia dreapta standard este indicata la bolnavii rstnici, tarati sau la obezi.
Opus acestor idei de radicalitate, unii autori considera ca in cancerul de cec este suficienta o hemicolectomie dreapta limitata cu pastrarea flexurii hepatice, indepartarea ei fiind necesara numai in localizarile leziunii neoplazice pe ascendent.
Refacerea continuitatii tubului digestiv se realizeaza printr-o anastomoza ileo-colica T-T, T-L, L-L sau L-T.
Rezectia de
colon transvers implica ligatura arterei colice medii, cu indepartarea a unei parti cat mai mare din
colonul transvers (mai putin flexurile), a marelui epiploon si a campului de drenaj limfatic corespunzator.
Tumorile de flexura si de extremitati se indeparteaza printr-o hemicolectomie dreapta sau stanga largita.
Pentru tumorile extremitatii distale a colonului transvers, flexurii splenice, colonului descendent si sigmei se recomanda hemicolectomia stanga largita pentru a avea siguranta unei rezectii in limite de siguranta oncologica. Se ligatureaza artera mezenterica inferioara la origine; vena sub marginea inferioaara a pancreasului, realizandu-se o anastomoza intre colonul transvers proximal si rect (de obicei cu coborarea primului transmezenteric). Chirurgia cancerului de colon stang recunoaste si situatii particulare:
- pentru tumorile 1/3 distale a colonului transvers, flexura splenica si portiunea proximala a descendentului se ligatureaza ramura ascendenta si descendenta a colicii stangi, impreuna cu ramura stanga a colicii medii, realizandu-se o anastomoza intre partea proximala a colonului transvers si sig-moid;
- in tumorile portiunii inferioare a colonului stang se ligatureaza ramura ascendenta si descendenta a colicii stangi, impreuna cu 1-2 ramuri sigmoidiene, ramura stanga a colicii medii ramanand intacta. Rezectia cuprinde 1/3 distala a colonului transvers, colonul descendent si partea proximala a sigmoidu-lui (hemicolectomie stanga standard). Anastomoza se realizeaza intre partea distala a colonului transvers si partea inferioara a sigmoidului;
- in cancerele sigmoidiene cu evolutie fara adenopatii, la rstnici, tarati sau obezi se ligatureaza numai ramurile sigmoidiene ale mezentericei superioare, urmata de o rezectie segmentara sig-moidiana cu realizarea unei anastomoze intre colonul descendent si rectul superior;
- cancerul unghiului splenic poate metastaza si in ganglionii nilului splenic si cei retropancreatici, impunand spleno-pancreatectomia stanga in cadrul unei interventii cu intentie de radicalitate.In cancerul jonctiunii rectosigmoidiene chirurgul poate opta pentru o rezectie rectosigmoidiana pe cale anterioara cu anastomoza colorectala intra-pelvina sau rezectie rectosigmoidiana pe cale combinata abdomino-perianala cu coborare transanala a colonului sau cu anastomoze colo-anale folosind staplere circulare sau anastomoze colo-anale dupa procedeul Parck sau cu eversarea canalului anal.
Cand neoplasmul de
intestin gros indeaza structurile invecinate se impun operatii complexe, cu rezectii multiviscerale eliminand in bloc tumoarea cu organele ce par a fi prinse de cancer. Astfel rezectiilor de colon li se pot asocia gastrec-tomii (localizarea tumorii pe colonul transvers), sple-nectomia (tumoare de flexura lienala) histerectomii si cistectomii partiale in cancerele sigmoidului, rezectii de intestin subtire sau de perete abdominal. O situatie particulara este creata de penetrarea tumorii in
duoden impunand o rezectie partiala a acestuia sau o duodeno-pancreatectomie cefalica.
Operatii paliative
Operatiile paliative se adreseaza unor
tumori inoperabile, prin extensie loco-regionala sau diseminare la distanta, complicate cu hemoragie, stenoza sau perforatie.In tumorile sangerande sau perforate se practica rezectie colica chiar in prezenta diseminarilor neoplazice.
Rezolrea obstructiei data de un cancer de colon inoperabil se realizeaza prin deritii interne sau externe (colostomii). in toate localizarile in care dedesubtul tumorii inextirpabile si stenozante exista un segment colonie disponibil pentru anastomoza se prefera un procedeu de deritie interna: in can-cerele de colon drept se realizeaza o ileotrans-verso-anastomoza, iar in cancerele de colon descendent ileosigmoido- sau transversosigmoido-anastomoza.
Cand starea generala a bolnavului este gra, datorita rstei sau ocluziei neglijate, este de preferat sa se evite anastomoza, susceptibila de complicatii postoperatorii si sa se opteze, in localizarile stangi, pentru o rezectie segmentara tip Hartmann.In localizarile sigmoidiene joase sau rectosigmoi-diene se impune colostomia in multiplele ei riante.
