Ablatia tumorii primare reprezinta prima etapa de tratament, fiind obligatorie. Se realizeaza prin orhidectomie radicala (inghinala).
Orhidectomia inghinala cu clamparea primara, la orificiul profund al canalului inghinal a funiculului spermatic, este gest diagnostic si terapeutic. Clamparea se face cu o pensa intestinala Lane. Testiculul este mobilizat in plaga inghinala, explorat cu atentie si extirpat. in caz de dubiu (nodul mic, central, greu interpreil) vom practica orhidotomia larga si examina direct leziunea, prelevand la nevoie una sau mai multe biopsii din zona suspecta pentru examen anatomopatologic extemporaneu. in functie de rezultat vom decide ablatia glandei sau orhidorafia. Este contraindicata ablatia pe cale scrotala avand in vedere riscul recidivelor locale si modificarea rutei limfatice de diseminare, ceea ce complica inutil perspectiva evolutiei stadiale.
Orhidectomia transperitoneala pentru TTG pe testicul crioptorhid confera gestului ablativ adresat tumorii primare si posibilitatea aprecierii intraope-ratorii a stadierii preterapeutice neinvazive a etajului abdominal.
Datele anatomopatologice - natura histologica a TTG si stadiul local al invaziei - ofera primele informatii prognostice. Acestea, completate prin protocolul neinvaziv de stadiere vor incadra pacientul in varianta adecvata de tratament multimodal.
Modalitatile de complementare terapeutica includ:
1. limfadenectomia retroperitoneala
cu variantele:
. de stadiere in stadiul I;
. totala, bilaterala in stadiile II A si II B (secundara sau primara dupa cum este sau nu precedata de chimioterapie);
. de "salvare\" in stadiile II C si III cu chimio-rezistenta la chimioterapia de linia a doua.
Operatie reduila, de mare anvergura, in special in varianta totala bilaterala secundara, LARP presupune rabdare, minutiozitate si o experienta chirurgicala solida (chirurgie vasculara, urinara, intestinala). Perfectionarile tehnicii operatorii prin mai buna cunoastere a riscului metastatic sub raport topografic retroperitoneal in functie de subcategoria stadiala a tumorii au permis limitarea teritoriului clasic de exereza limfoganglionara fara rabat oncologic - in special in stadiile I si II A (low stage disease) -prin menajarea filetelor nervoase simpatice post-ganglionare. S-a nascut astfel varianta modificata de LARP sau "nerve sparing RPLND\" care anuleaza critica majora a tehnicii clasice:
infertilitatea prin an
ejaculare sau ejaculare anterograda.
2. Chimioterapia adjuvanta.
Perfectionarea impresionanta a acesteia in ultimele trei decenii a revolutionat intelegerea biologiei si managementul TTG. Are meritul de a fi crescut curabilitatea globala a neoplaziei de la 35% (anii 70) la 95% ! limitand rolul actual al LARP la ablatia maselor tumorale reziduale sau chimiorezistente. Reprezinta tratamentul de electie al TTGNS.
Este utilizata polichimioterapia, exclusiv in
cure de inductie, administrate la intervale de 3-4 saptamani, in functie de volumul tumorii metastatice (2-4 cure).
Regimurile citostatice combina
droguri foarte eficiente: Cisplatinum, bleomicina, actinomicina D, nblastina, ciclofosfamida, Methotrexat, etoposid si derivate mai putin toxice si mai active: Carbopla-tinum, Ifosfamida. Denumirea regimului citostatic este identificata prin combinatia initialelor drogurilor ce o compun: VABP (VAB 6), BEP, VIP, VEIP, EP, POMB-ACE.
Poate fi:
. primara sau secundara (precedata de LARP sau radioterapie);
. de prima linie (standard: VAB 6, BEP) sau de linia a doua ("de salvare\": VIP, VEIP, POMB-ACE).
Riscul major al toxicitatii impune pe langa masurile cunoscute, in special la categoria poor risc a stadiilor metastatice, transtul autolog de maduva osoasa.
3. Radioterapia adjuvanta.
Singura metoda de tratament adjuvant pana in anii 70, are un rol foarte restrans azi datorita progreselor chirurgiei limfatice si in special polichimio-terapiei moderne.
Radiosensibilitatea deosebita a seminomului pur ii mentine indicatia de terapie adjuvanta de prima
linie in stadiile I, II A si II B (curabilitate de 95%, respectiv 85%); eficienta este modesta in stadiile avansate (curabilitate 35%), similara tumorilor non S. Asociaza riscul radic al mielodisplaziei si al inferti-litatii. De altfel, aceasta ultima complicatie este comuna tuturor modalitatilor terapeutice adjuvante, justificand recoltarea preterapeutica a spermei pacientilor (sperm banking) in vederea unei insemi-natii ulterioare.
Indicatia combinarii metodelor terapeutice adjuvante, momentul si ordinea combinarii sunt silite de natura histologica a tumorii, de sediul/volumul tumorii secundare si de raspunsul la terapia de prima linie.
Monitorizarea raspunsului terapeutic se face prin reevaluare stadiala frecventa: determinarea marke-rilor tumorali, radiografie toracica si tomografie computerizata abdomino-pelna, chiar si in caz de raspuns complet. Raspunsul incomplet obliga la reevaluarea factorilor diagnostici/prognostici initiali si amplificarea schemei de tratament prin introducerea de modalitati terapeutice mai agresive, "de salvare\".
Frecventa controalelor este in general urmatoarea: la 3 luni in primii doi ani, la 6 luni in urmatorii trei ani si anual apoi. Cadenta controalelor marke-rilor este mai mare ca cea a evaluarilor stadiale ra-diologice. in situatii speciale (repriza evolutiva, masa reziduala) ce impun aplicarea unei modalitati terapeutice adjuvante noi, cadenta controalelor de re-stadiere se reia de la inceput. in situatia absolut particulara a necomplementarii terapeutice justificate (anumite subcategorii ale stadiului I), supravegherea se face prin efectuarea lunara a markerilor si radiografiei pulmonare in primul an, la doua luni in anul doi, la patru luni in anul trei si la sase luni ulterior.
Eficienta absolut remarcabila a acestui model de protocol managerial integrat de diagnostic, tratament si urmarire justifica costul sau, edent, foarte ridicat.
