Instigatiile paraclinice vor confirma prezumptia clinica de
tumora testiculara si vor sili amploarea extensiei acesteia la distanta (stadiere pretera-peutica).
Protocolul standard de diagnostic paraclinic al unei
tumori testiculare include:
1. ecografia scrotala/inghinala/abdominala;
2. markeri tumorali serici sau urinari;
3. radiografia toracica standard;
4. tomografia computerizata abdomino-pelvina;
5. examenul anatomopatologic al piesei de orhidectomie.
Diagnosticul de tumora testiculara prezumat clinic trebuie obligatoriu confirmat prin ecografie scro-tala cu transducer de 8 MHz Aceasta va preciza caracterul solid sau hipoecogen al leziunii, dimensiunea nodulului tumoral, structura omogena sau nu a acestuia si va aprecia gradul invaziei locale prin interesarea anexelor. in mod analog, ecografia se va adresa regiunii canalului inghinal pentru testiculul in ectopie inghinala sau abdomenului pentru testiculul criptorhid.
Ecografia scrotala a ajuns, practic, ca o extensie a examenului clinic. Repeilitatea, inocuitatea, specificitatea (95%) si sensibilitatea ei deosebite (100%) au impus-o in evaluarea diagnostica a leziunii primare.
Demersul diagnostic include in mod obligatoriu determinarea markerilor tumorali serici (alfa-feto-proteina - AFP, chorio-gonadotrofina umana-fractiu-nea-beta - (3 HCG, lacticdehidragenaza - LDH, beta-l glicoproteina specifica sarcinii, fosfataza alcalina placentara - PLAP) sau urinari (gonadotrofina urinara totala, p HCG). Acestea sunt substante proteice care, fiind secretate in exces de tesutul tumoral germinai, devin indicatori ai prezentei acestuia, uneori cu specificitate de tip histologic. Markerii tumorali au rol diagnostic si prognostic. Rolul lor major insa il au in protocolul de urmarire. Dinamica evolutiei lor sub tratament reprezinta un indicator extrem de sensibil in aprecierea raspunsului terapeutic.
Cei mai fiabili si utilizati in practica sunt AFP, HCG si gonadotrofina urinara totala. Specificitatea lor este maxima, iar sensibilitatea lor globala inregistreaza 75% pentru AFP si 51% pentru (3 HCG. Valorile lor mari tradeaza prezenta TTGNS (cele mai mari valori sunt atinse in choriocarcinom); se-minoamele pure nu se insotesc de cresterea AFP si p HCG. Sensibilitatea metodei creste cu stadiul de boala. Radioimunodozarea HCG in
urina din 24 de ore pare mai fidela decat determinarea serica (Javadpour).
Radiografia toracica standard va preciza existenta interesarii toraco-pulmonare, cunoscut fiind faptul ca mediastinul si plamanul ocupa locul al doilea in ordinea metastazarii dupa limfaticele retro-peritoneale. Imaginea tipica a metastazei pulmonare o reprezinta clasicul aspect al "tevii de lansat baloane\", unde balonul este metastaza, iar teava limfangita neoplazica. Sensibilitatea ei este de 85-90%. ativ, radiografia toracica standard de-
celeaza noduli cu 0 de 1 cm, radiotomografia leziuni cu 0 de 5-6 mm, iar tomografia computerizata noduli cu 0 de 3 mm (acest spor de sensibilitate se insoteste insa de o scadere a specificitatii examenului TC prin detectia de leziuni granulomatoase benigne). Radiografia toracica standard va fi efectuata de rutina, examenul TC toracic urmand a fi efectuat in cazuri selectionate, dupa examenul TC abdominal. Largirea siluetei mediastinale prin adeno-patie metastatica la acest nil reprezinta alt semn
radiologie toracic definitor al bolii in stadiu supra-diafragmatic.
Tomografia computerizata abdomino-pelvina reprezinta indiscuil achizitia imagistica radiologica cea mai importanta in protocolul de stadiere a tumorilor testiculare. Este metoda de electie pentru explorarea spatiului retroperitoneal, respectiv a ganglionilor periaortici si pericavi (prima statie de diseminare a tumorii testiculare) putand decela ganglioni mici cu 0 pana la 5 mm, nedecelati de ecografie, limfografie, cavo si urografie. Sensibilitatea metodei atinge 80%. Handicapul metodei este dat de faptul ca dimensiunea ganglionara reprezinta singurul criteriu de anormalitate. in plus, valoarea predictiva a rezultatelor fals negati (N 0) este de doar 56% (Richie).
Tomografia computerizata abdomino-pelvina si, la nevoie toracica, reprezinta un excelent mijloc ne-invaziv de urmarire a rezultatului terapeutic si control stadial.
Capacitatea ei de a decela boala adenopatica minora, adenopatia mediastinala de mici dimensiuni, metastazele pulmonare, hepatice, osoase fac din examenul TC metoda de electie pentru sta-dierea cancerelor testiculare.
Celelalte metode imagistice adresate spatiului retroperitoneal nu ofera informatii superioare examenului TC. Le enumeram:
- examenul in rezonanta magnetica nucleara -mai scump; nu s-a dodit superior tomografiei computerizate in diagnosticul adenopatiei retro-peritoneale;
- evaluarea ecografica a spatiului retroperitoneal - este grevata de o sensibilitate redusa, in special in stadiile de boala adenopatica minima;
- limfografia bipedala - are o valoare istorica;
- urografia i.v. - ofera semne tardi (laterode-vieri ureterale, dirse grade de ureterohidrone-froza prin compresie mergand pana la mutism renal).
Instigatia stadiala - acolo unde tomografia computerizata nu este la indemana - va include:
. ultrasonografia abdominala;
. scintigrama osoasa, hepatica, cerebrala.
Examenul anatomopatologic al piesei de orhi-dectomie radicala este obligatoriu, reprezentand singurul criteriu de certitudine diagnostica. Raportul anatomopatologic va preciza natura histologica si stadiul extensiei locale, oferind informatii cu impact prognostic si terapeutic.
Orhidectomia inghinala cu clamparea primara, la orificiul profund al canalului inghinal al funiculului spermatic este gest diagnostic si terapeutic. Sunt contraindicate
punctia biopsie percutana sau ablatia pe cale scrotala avand in dere riscul recidilor locale si modificarea rutei limfatice de diseminare.
