DEFINITIE
Varicocelul reprezinta dilatatia ortostatica a venelor din plexul pampiniform, secundara refluxului venos reno-spermatic.
ETIOPATOGENIE
Varicocelul poate imbraca doua forme clinice: ricocelul primitiv si ricocelul simptomatic.
Varicocelul primitiv este frecvent la tanar, mai ales intre 15-35 ani, predominand pe stanga, rareori fiind pe dreapta.
Frecventa cea mai mare a ricocelului primitiv de partea stanga se explica prin faptul ca vena spermatica stanga, care este alvulata se rsa in vena renala in unghi drept creand un deficit hidrostatic, spre deosebire de vena spermatica dreapta, care este lvulata si se rsa in unghi ascutit in vena ca inferioara (4).
Varicocelul simptomatic se poate intalni in ambele parti - dreapta si stanga - fiind datorat unui obstacol pe intoarcerea venoasa.
EPIDEMIOLOGIE
Varicocelul clinic se gaseste pe partea stanga in 70-l00% din cazuri, bilateral in 0,23% si pe partea dreapta in 0,99% din cazuri.
1. Populatia generala - incidenta ricocelului a fost studiata pe esantioane din unitati militare si
scolare (12). in unitatile militare frecventa ricocelului a fost gasita intre 4-30% dintre subiectii examinati, in populatia scolara rezultatele sunt mai omogene (14,6-l6,2%) cu o crestere a frecventei pornind din pubertate, de la 15-l6 ani. in general pentru populatia generala se retine o cifra de 14-l5%.
2. Populatia care se consulta pentru sterilitate. Incidenta ricocelului este superioara cifrelor
din populatia generala la cei cu sterilitate.
3. Memento anatomic.
Drenajul venos al testiculului se realizeaza prin-tr-o retea profunda si una superficiala.
- reteaua profunda cuprinde un grup venos anterior sau plexul pampiniform, un grup venos posterior sau plexul cremasterian;
venele funiculare si venele deferentiale;
- reteaua superficiala este formata din venele scrotale anterioare si posterioare;
- anastomoze - exista anastomoze importante intre sistemul venos profund si cel superficial la nivelul scrotului si inelului inghinal superficial
Anastomozele venelor spermatice sunt multiple interesand\' sistemul venos renal, plexurile perirahi-diene si rahidiene, venele ureterale, venele micului bazin, sistemul port (in special venele colice).
ANATOMIE PATOLOGICA
Dilatatiile venoase cuprind initial grupul sper-matic anterior determinand modificari ale peretelui venos asemanatoare ricelor membrelor superiore. Ulterior se produc leziuni asociate: atrofia muschilor dartos si cremaster, alungirea scrotului, staza in circulatia sangvina a testiculului, care duce la
tulburari de spermatogeneza (18).
VARICOCELOGENEZA, MECANISM DE
ACTIUNE A REFLUXULUI VENOS
RENO-SPERMATIC
1) Varicocelogeneza
Acest termen desemneaza ansamblul de factori etiologici care pot juca un rol in formarea rico-celului.
Cunoasterea mecanismului fiziopatologic primar prin care ricocelul altereaza spermatogeneza si mobilitatea
spermatozoizilor este capitala pentru silirea unui tratament specific.
a) Rolul refluxului venos reno-spermatic. Acest rol pare a fi fundamental si a fost dovedit experimental:
- La caine si maimuta este posibila creearea unui ricocel printr-o ligatura partiala a venei renale, si obtinerea de modificari ale spermo-gramei si biopsiei testiculare asemanatoare cu cele constatate la omul purtator de ricocel.
- La om, flebografia a demonstrat clar prezenta fluxului retrograd reno-spermatic asociat ri-cocelului.
b) Mecanismul refluxului. Studiile pe cadavru si flebografiile in vitro au aratat ca refluxul poate exista fara deficiente lvulare ale venei sperma-tice, prin intermediul colateralelor venei renale. Conditiile anatomice ale refluxului venos reno-spermatic sunt prezente in unul din doua cazuri pe stanga iar, a celui cavo-spermatic, in unul din trei cazuri, pe dreapta. in aceste conditii este dificil de admis rolul izolat al competentei lvulare.
Printre factorii favorizanti ai refluxului reno-spermatic (in special pe stanga) se noteaza:
- diminuarea factorilor favorizanti ai intoarcerii venoase: presiunea intratoracica, diastola ventriculara;
- forta de gravitatie are efect predominant pe stanga datorita unei presiuni hidrostatice superioare in vena spermatica stanga ce este mai lunga;
- slabiciunea invelisului muscular al cordonului spermatic. Cremasterul formeaza, din punct de vedere functional, o pompa pentru venele plexului pampiniform. Examenul histologic al cordonului a
aratat, in caz de ricocel, o atrofie si o transformare fibroasa a cremasterului.
S-a obsert in egala masura un proces de scleroza venoasa, care se poate opune actiunii cremasterului;
- compresiunea venei
renale in pensa aortico-mezenterica, care antreneaza staza in vena renala stanga. Este aderat faptul ca fluxul retrograd in vena spermatica stanga poate reprezenta o alternati pentru fluxul venos renal, cand alte sunturi sunt absente sau insuficiente.
2) Mecanisme de actiune ale refluxului venos reno-spermatic
Consecintele refluxului pot fi zute sub doua apsecte, fizico-chimic si biochimic, in care ambele trebuie sa tina seama de atingerea leydigiana si sertoliana, de alterarile spermatogenezei si ale mobilitatii acestora care decurg de aici.
Aspectul fizico-chimic include:
- tulburari ale termoreglarii la nivel scrotal si testicular;
- hipoxie germinata;
- hiperpresiune venoasa. Tulburarile termoreglarii
Este vorba despre una dintre ipotezele cel mai frecvent discutate. Influenta termoreglarii in spermatogeneza a fost bine demonstrata, atat la animal cat si la om.
Numeroase studii au permis masurarea la omul normal a temperaturii testiculare scrotale si evidentierea unui gradient termic abdomino-scrotal, a carui loare este divers apreciata (0,6°C - la 3,3°C).
Mentinerea acestui gradient necesita o termore-glare, a carei origine este esential sculara, datorita organizarii speciale a scularizatiei testiculare. Raportul strans intre venele plexului pampiniform si artera spermatica realizeaza un sistem de schimb termic in contracurent, racind sangele arterial si permitand temperaturii centrale a testiculului sa ramana inferioara celei din cavitatea abdominala.
Alti factori participanti, intr-un grad ce mai mic, la procesul de termoreglare sunt:
- activitatea muschiului dartos si a cremasterului, care apropie sau departeaza testiculul de sursa de caldura, reprezentata de corp;
- caracteristicile pielii scrotului.
La purtatorii de ricocel exista o slabiciune a schimbului in contracurent si o pierdere a gradien-tului termic abdomino-scrotal. in acelasi timp, in majoritatea studiilor, chirurgia de reflux nu a fost capabila sa corecteze complet aceasta problema.
- Hipoxia tesutului germinai
Se poate presupune ca ectazia venoasa si fluxul sangvin retrograd antreneaza o staza venoasa si o hipoxie testiculara responsabile de
depresia spermatogenezei.
De fapt, flebografia arata absenta stazei, sangele venos fiind drenat catre axul iliac. Masuratorile pH-ului, a PO2, a PCO2, a lactatului si pirutului in vena spermatica sunt normale.
- Hiperpresiunea venoasa in vena spermatica nu a fost demonstrata.
Aspecte biochimice. De cand McLeod in 1965 a sugerat ca modificarile chimice testiculare pot sta la originea perturbatiilor spermatogenezei constatate in ricocel, a fost evocat rolul a numeroase substante. De origine renala, suprarenaliana sau testiculara, aceste substante sunt susceptibile de a avea efecte nefavorabile asupra spermatogenezei si functiei epididimare.
- Renina - cu rol inca nedemonstrat.
- Cortisolul - rolul posibil al acestuia a fost evocat datorita alterarilor histologice constatate sub corticoterapie, dar concentratia de cortisol in vena spermatica la purtatorii de ricocel este inferioara celei din sangele periferic. La fel si pentru dehidro-epiandrosteron si androsteron.
- Testosteronul: poate avea o actiune toxica asupra spermatogenezei prin cresterea concentratiei sale locale. La maimuta Rhesus, cand se creeaza chirurgical un ricocel, se pune in evidenta o crestere a concentratiei de testosteron in vena spermatica. Un rezultat asemanator nu a putut fi regasit la om.
- Catecolaminele: o serie de autori au gasit, la concentratii periferice egale, o concentratie de ca-tecolamine mai mare, in vena spermatica, la purtatorii de ricocel. Acesti autori au formulat ipoteza ca aceste substante suni responsabile de o so-constrictie testiculara cronica, precum si de tulburari functionale epididimare.
- Serotonina: concentratia crescuta a acesteia in vena spermatica a fost gasita la nivele crescute atat la caine cat si la om, purtatori de ricocel. Se stie ca serotonina inhiba in vitro sinteza androge-nilor. Ca sa aiba loc o spermatogeneza corecta, serotonina trebuie sa fie inactita de monoaminooxi-daze, a caror activitate se afla sub controlul FSH.
CLINICA
Varicocelul clinic este obisnuit asimptomatic. Uneori un ricocel voluminos determina o jena cu senzatie de greutate scrotala si exceptional dureri inghinale.
Cel mai frecvent, examenul clinic cauta prezenta ricocelului prin inspectia si palparea pacientului in ortostatism.
1. Inspectia. Varicocelul apare ca o ingrosare, o tumefactie ricoasa a cordonului mai mult sau mai putin voluminoasa, neregulata, indolora, mobila, moale, uni sau bilaterala cu sediul in partea superioara a scrotului. Numeroase ricocele pot fi decelate la inspectie.
2. Palparea. La palpare aceasta tumefactie este impulsi la
tuse si la eforturile de expiratie cu glota inchisa (manevra Valsal). O presiune lejera este suficienta pentru a goli venele dilatate. Testiculul de partea ricocelului este frecvent de dimensiuni inferioare si mai moale decat testiculul controlateral, sacul scrotal descinde frecvent mai jos de partea afectata.In decubit venele dilatate se golesc si tume-factia dispare pentru a reapare in ortostatism. Trebuie bine silita originea primiti sau secundara a ricocelului. Aparitia brusca a unui ricocel mai ales de partea dreapta la un adult impune explorarea rinichilor si a spatiului retroperitoneal.
EXAMENE PARACLINICE
Daca ricocelele importante nu pun dificultati de diagnostic, ricocelele mici sunt mai dificil de afirmat, fapt care impune urmatoarele examene complementare:
1. Flebografia - ramane metoda de referinta care permite studiul anatomo-patologic al drenajului venos si diagnosticul de ricocel. in acelasi timp autorizeaza un tratament nechirurgical al ricocelului prin scleroza sau embolizarea venei sper-matice (1).
2. Explorarea Doppler. Efectul Doppler este utilizat de multi autori pentru punerea in evidenta a unui reflux venos. Acest examen pune in evidenta refluxul in venele spermatice in timpul efortului (manevra Valsal). Este vorba de un examen neinziv.\'care furnizeaza informatii foarte precise.
3. Termografia. Varicocelul se traduce printr-o zona calda localizata la nivelul unui hemiscrot sau in partea lui superioara. Cresterea termica este de minim 1°C.
4. Angiografia izotopica. in caz de ricocel, radioactivitatea creste in partea hemiscrotului interesat. Este vorba de o extindere a diagnosticului de ricocel prin metoda dezvoltata de Nadei in 1973 pentru diagnosticul de torsiune testiculara.
EXPLORARI HORMONALE
Nu exista un profil hormonal specific ricocelului nici pentru testosteron nici pentru FSH, LH sau testele pentru LH-RH. Se poate face dozarea diferentiata a testosteronului periferic de testosteronul din vena spermatica sau testosteronul tisular. Varicocelul poate produce alterari testiculare si alterari seminale (oligoastenospermie).In caz de ricocel cu anomalie a spermato-genezei exista mai frecvent o disociatie intre FSH usor crescut si LH normal. Acelasi lucru se obser la raspunsul FSH la LH-RH. Nu exista o relatie intre aceste tulburari si marimea ricocelului.
Aceste rezultate diferite pot traduce:
- o atingere scrotala cu scaderea inhibinei, cresterea FSH si raspuns la testul LH-RH;
- atingerea leydigiana care se poate manifestaIn trei moduri diferite:
- testosteron plasmatic scazut, LH normal;
- testosteron normal, LH crescut;
- testosteron scazut, LH crescut.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Aparitia recenta a unui ricocel la un barbat adult trebuie sa ne faca sa eliminam in primul rand un reflux reno-spermatic martor al unui proces neoplazic pelvian sau intraperitoneal care se opune intoarcerii venoase (13).
Examenul clinic distinge ricocelul clinic de:
- hidrocelul transiluminabil;
-
chistul de cordon, chisturile epididimare;
- herniile inghinale sau scrotale;
-
nodulii ricosi ai ligamentului inghinal;
- hemangiomul scrotal;
- lipomul de cordon;
- tumorile testiculare.
EVOLUTIE
Cresterea in volum a ricozitatilor este extrem de lenta. in cazul ricocelelor mari bolnavul acuza dureri locale, uneori greu suporile, insotite de tulburari trofice testiculare si ale tegumentului scrotal. Pot apare
flebita spermatica si chiar tromboze cu actiune nefavorabila asupra viabilitatii testiculului.
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical se adreseaza cazurilor in care dilatatiile venoase ating un volum important insotite de fenomene subiective accentuate. Unii bolnavi cu ricocel prezinta tulburari psihosociale pe care le considera secundare acestei afectiuni si solicita interventia chirurgicala. Tehnicile chirurgicale sunt numeroase: operatii radicale, operatii asa zis "patogenice\" si operatii de corectare. Scopul majoritatii metodelor chirurgicale este supresia refluxului venos reno-spermatic (9). in 1918 Inissievich si Gregoire au descris o interventie care realizeaza ligatura inalta retroperitoneala a venelor sperma-tice. Alte tehnici difera mai mult prin calea de abord a pediculului spermatic intrucat nivelul de ligatura ramane intotdeauna subepigastric.
Unii autori propun plastii musculo-aponevrotice sau anastomoze micro-chirurgicale ale venei sper-matice la vena safena. Microchirurgia a fost propusa pentru mai buna identificare si conserre a venei spermatice.
Hanley si Harison nu realizeaza ligaturarea venei spermatice, ci a venei cremasteriene pe cale scro-tala. Acesti autori considera ca refluxul nu se produce la nivelul plexului pampiniform, ci in venele cremasteriene (10).
Rezultate: sunt riabile, cuprinse intre 20-l00% foarte bune.
Esecul se poate manifesta la 4-6 saptamani cu persistenta leziunii clinice: cel mai frecvent a fost neglijata o colaterala de volum mare. Pentru scoala lui Hanley esecurile se explica prin faptul ca cel mai frecvent nu venele spermatice sunt dilatate ci venele cremasteriene.
Complicatiile chirurgicale sunt rare si sunt reprezentate de aparitia unui hidrocel ginal si de infectii parietale.
Tratamentul ricocelului simptomatic beneficiaza de cel al cauzei care l-a provocat, neand o terapeutica proprie.
