INFECTIILE NESPECIFICE ALE EPIDIDIMULUI
Epididimitele sunt:
. nespecifice;
. specifice;
. iatrogene.
Epididimitele nespecifice sunt cele mai frecnte, cele specifice (tuberculoase) fiind mult mai rar intalnite.
Epididimitele nespecifice numite si banale, fiind consecinta infectiilor uretro-prostatice preexistente apar de obicei spontan. Pot fi determinate de germeni gram-negativi si gram-pozitivi banali cunoscuti. Cel mai frecnt este colibacilul (gram-nega-tiv).
Chlamydiile si mycoplasmele sunt mai des intalnite in epididimitele acute, exceptional in formele cronice.
Epididimitele date de micelii, epididimitele chla-mydiene si mycoplasmatice sunt de origine
sexuala si formeaza in prezent un important procent din epididimitele nespecifice.
Aceasta categorie de epididimite genereaza majoritatea cazurilor intalnite la barbatul in plina activitate sexuala: la grupele cu varsta inaintata E. Coli depaseste 85% din cazurile intalnite.
O alta categorie este reprezentata de epididimitele iatrogene pe langa germenii intalniti in formele piogene banale se includ si germenii uretraii normali, care devin patogeni in urma manevrelor urologice (13).
Germenii ajung la epididim pe mai multe cai:
- calea deferentiala ascendenta, cea mai comuna cu punct de plecare prostata,
uretra poste-rioara sau uretra anterioara;
- calea limfatica - reteaua limfatica peridefe-rentiaia;
- calea hematogena - cu punct de plecare intr-un focar la distanta.
Epididimita acuta
Etiopatogenie
Etiologia este frecnt evidenta:
uretrita acuta sau subacuta, explorarile instrumentale, adenomec-tomia deschisa sau transuretrala, dupa care canalele ejaculatoare comunica liber cu loja prostatica. Alteori, mecanismul etiopatogenie este mai dificil de pus in evidenta. in anumite cazuri exista o prosta-tita clinic evidenta, dar alteori nu se gaseste nici o cauza de infectie a prostatei. Poate fi vorba de o epididimita de origine hematogena, de la un focar inaparent sau deja vindecat: focar cutanat, dentar, intestinal etc.
Anatomie patologica
Inflamatia debuteaza la nilul canalului deferent printr-o tumefactie dureroasa a cordonului sper-matic, atinge coada epididimului care se mareste de volum si se indureaza. Infectia se intinde de la nilul cozii la capul epididimar si se insoteste de microabcese. Vaginala scrotala secreta un lichid tulbure, uneori purulent (hidrocel reactionai). Testiculul este edematiat, dar nu este decat rar atins de catre procesul inflamator. Histologic, se descopera un tesut edematiat cu infiltratie leucocitara si din loc in loc cu riile microabcese. Datorita tratamentelor actuale evolutia se face cel mai frecnt spre remisiunea totala a leziunilor. in acelasi timp, sechelele nu sunt exceptionale. Acestea sunt reprezentate de un proces de fibroza mai mult sau mai putin intinsa a epididimului care poate antrena
tulburari de
fertilitate in caz de afectare bilaterala.
Semne de debut
Tabloul clinic este destul de stereotip asociind:
- o interesare a starii generale cu
febra 39-40°C, frisoane;
- semne locale intense: dureri la debut frecnt la nilul cordonului, apoi acestea se localizeaza la nilul testiculului. Durerile sunt pulsatile si foarte violente. Bursa creste in volum de o maniera uneori considerabila, ea fiind foarte edematiata. Se poate gasi uneori o scurgere uretrala si semne de cistita (polakiurie, usturimi mictionale, urini tulburi).
Simptomatologie
Semnele generale de infectie caracterizeaza simptomatologia epididimitei acute. Durerea si cresterea in volum a epididimului si ulterior a hemi-scrotului sunt semne caracteristice. Ulterior epidi-dimul formeaza cu testiculul o masa comuna, cordonul spermatic este infiltrat, dureros, iar canalul deferent ingrosat. Daca apare supuratia, tegumentele devin palide, fluctuente, iar abcesul format poate fistuliza spontan. Palparea
prostatei evidentiaza o prostatita acuta sau cronica. Masajul prostatei este contraindicat deoarece poate agrava epididimita.
Examenul de
urina si urocultura identifica sau exclud o infectie cu germeni nespecifici. Numarul leucocitelor din sange creste ajungand pana la valori de 30 000-40 000/mm3. Examenul secretiei uretrale, atunci cand exista, este obligatoriu.
Diagnostic diferential
- epididimita tuberculoasa: evolutia este mai putin zgomotoasa cu piurie sterila, acida, amicro-biana si tendinta la fistuliza re. in antecedentele bolnavului exista leziuni specifice urogenitale. Bacilo-scopia este pozitiva. La palpare epididimul are un
aspect moniliform. Biopsia este cea care adesea precizeaza diagnosticul;
- tumorile testiculare cu forma pseudoinflama-torie, cu dureri ce pot fi date de o hemoragie ce destinde albugineea. Lipsa de raspuns la tratament si ecografia sunt elemente ajutatoare in silirea diagnosticului. Masa tumorala este distincta de epididimul normal. in tumora testiculara lipsesc semnele inflamatorii ale scrotului si cordonului spermatic;
- traumatismul scrotal - anamneza precizeaza existenta unui traumatism recent. Nu sunt semne generale inflamatorii;
- orhita acuta cu cointeresarea secundara a epididimului pune probleme mai dificile de diagnostic, existenta unui proces supurativ la distanta pune problema originii primare a orhitei;
- torsiunea cordonului spermatic. Semnul Prehn este un element de diagnostic ajutator: disparitia durerii prin ridicarea scrotului in torsiune si exacerbarea sa in epididimita. Palpatoriu, initial epididimul este situat anterior, ulterior impreuna cu epididimul si testiculul formeaza o masa unica voluminoasa si sensibila.
Ultrasonografia locala Doppler pune diagnosticul de certitudine. Diagnosticul trebuie insa silit precoce, deoarece numai interntia chirurgicala efectuata in primele 12 ore, evita compromiterea testiculului (14).
- torsiunea hidatidei Morgagni. Trombozele vasculare si vaginalita izolata sunt rare.
Complicatii
- abcesul epididimar. Se poate extinde uneori in parenchimul testicular si ulterior poate fistuliza spontan in scrot. Apare insa rar, de obicei la bolnavii cu imunitate redusa carora li s-au practicat manevre endoscopice.
Profilaxie
Diagnosticul precoce si tratamentul corect al epididimitelor acute previn complicatiile. Trebuie retinuta si evitarea cauzelor favorizante din tractul urinar (sexuale sau hematogene).
Tratament
Consta intr-un tratament local si general intens, constand din antibioterapie orientata de antibio-grama. Daca epididimita este consecinta unei afectiuni cunoscute, cu germeni identificati, tratamentul va fi de la inceput tintit. Tratamentul antimicrobian poate duce la vindecare, fiind vorba de un proces inflamator acut in care folosirea antibioticelor este oportuna. Se vor administra beta-lactamine, cefalo-sporine sau doxicilina (pentru chlamydii). Ca masuri generale se recomanda repausul la pat, aplicare locala de gheata sau suspendarea scrotului. in scop analgetic se recomanda analgetice pe cale generala. Medicatia antiinflamatorie nespecifica - supozitoare cu Diclofenac, Indometacin - este foarte utila, in caz de abces pe cale de fistulizare sau in orhiepididimita fistulizata, tratament este chirurgical.
Epididimita cronica
Epididimita cronica nespecifica este marcata de episoade acute incomplet rezolvate care alterneaza cu perioade de acalmie. Este stadiul final irersibil al unei epididimite acute incomplet tratata.
Anatomie patologica
Se intalnesc reactii fibroase sau cicatriceale care determina induratii cu dirse localizari. Microscopic, cicatricele sunt reprezentate de un infiltrat limfoplasmocitar. Sterilitatea este data de existenta leziunilor bilaterale.
Simptomatologie
Epididimul la palpare este net diferentiat de testicul. Cordonul spermatic este uneori ingrosat. Acuzele subiecti sunt reprezentate de dureri moderate si senzatie de greutate in hemiscrotul respectiv. Infectia urinii sau prostatita poate acompania epididimita.
Diagnostic diferential
1. Epididimita tuberculoasa - simptomatologia generala este absenta. Canalul deferent este moni-liform. Examenul sumar de urina releva prezenta unei piurii aseptice. Se poate decela bacilul acido-alcoolo-rezistent (BK) in examenul direct al urinii. Clasic, nodulii de epididimita cronic nespecifica sunt situati la nilul cozii epididimului, in timp ce in tuberculoza sunt mai mult cefalici. Este exceptionala tuberculoza genitala izolata la barbat. Obisnuit exista leziuni la nilul aparatului urinar, iar atunci cand se evoca o tuberculoza epididimara trebuie efectuata imediat o urografie pentru evidentierea si altor leziuni evidente. in caz de dubiu, daca nu se reuseste decelarea BK in urina, chiar dupa culturi pe medii speciale, nu trebuie ezitat sa se efectueze o orhidotomie exploratorie. Prelevarile bacteriologice si histologice permit depistarea BK sau in orice caz constata prezenta leziunilor tuberculoase.
2. Epididimitele parazitare. Atingerea epididi-mara este frecnta in cazul bilharziozei. Poate fi vorba de o epididimita banala declansata de o infectie cala si prostatica care la randul lor sunt favorizate de leziuni parazitare ale aparatului urinar inferior, dar poate exista si o atingere parazitara a cailor genitale.
3. Tumorile epididimare, foarte rare, se diferentiaza de epididimita cronica numai prin examen histologic.
4. Tumorile testiculare, mai ales in prezenta unui hidrocel. Dupa evacuarea prin punctie a hidro-celului se poate face un examen clinic corect.
Tratament
Epididimita cronica este mai dificil de tratat, intr-un prim timp trebuie incercata identificarea germenilor si eradicarea lor prin antibioterapie specifica. Spermocultura este importanta. Se pot folosi si antiinflamatoriile care pot determina diminuarea sau disparitia unui nodul epididimar.
Epididimita se trateaza exclusiv medical. in caz de abcedare cu fistulizare - interntie chirurgicala. Se mai impune interntia in caz de dubiu de diagnostic (tuberculoza, tumori, cancere). in caz de sechele trebuie sa se recurga la chirurgie, daca afectiunea antreneaza sterilitatea prin obstructie epidi-dimara (11). Chirurgia mai permite sa se scurtcircuiteze obstacolul epididimar prin realizarea unei anastomoze epididimo-deferentiale.
