De la inceput trebuie precizat ca
litiaza cu-lara, prin gravitatea complicatiilor sale potentiale, reclama o rezolre chirurgicala, inclusiv in formele asimptomatice. Aproximativ unul din doi indivizi cu calculi culari deveni simptomatic sau dezvolta o complicatie a bolii. Exista tari in care litiaza asimptomatica nu este indrumata la chirurg decat atunci cand apare exprimarea clinica. in Romania functioneaza un alt punct de vedere: orice litiaza, chiar si cea silentioasa trebuie sanctionata radical. Astfel se face profilaxia complicatiilor septice, mecanice si degenerativ neoplazice. Tratamentul in plina complicatie este acompaniat de o rata a morbiditatii postoperatorii de pana la 2% si o mortalitate de aproximativ 3%. in afara stadiului complicatiilor, tratamentul chirurgical inregistreaza 0,2% morbiditate si 0,3% mortalitate. Diferentele sunt
semnificative pentru a indemna la tratament radical al tuturor litiazelor, inclusiv al celor asimptomatice.In ultimii 10 ani s-au facut progrese remarcabile in diversificarea tratamentului litiazei culare. Au aparut metode noi, miniinzive, cum ar fi laparo-scopia interventionala. Timp de peste 100 ani, dupa prima colecistectomie efectuata de Langenbuch, indepartarea colecistului pe cale deschisa a fost singura metoda destinata rezolrii litiazei culare. Actualmente, in arsenalul terapeutic destinat acestei afectiuni inceacrca sa-si faca loc o serie de tehnici neablative, care lasa colecistul pe loc. Ele sunt la concurenta cu chirurgia laparoscopica si cu cea clasica. Tehnicile neablative, tinand de domeniul radiologiei interventionale sunt rezerte bolnavilor fara complicatii ale litiazei si care refuza metoda radicala - colecistectomia.In cadrul tehnicilor neablative se inscriu: diso-lutia chimica a calculilor, litotritia extracorporeala, litotritia si litoextractia percutana (radiotopica). Metodele consertoare enumerate mai sus au riscuri suficiente si, in plus, permit recidi litiazica in cel putin 30% din cazuri, la cea. 2 ani de la incetarea tratamentului. Sunt necesare cate precizari asupra tehnicilor neablative.
Disolutia chimica - putin folosita in practica. Ea pleaca de la principiul ca se poate modifica compozitia bilei prin administrarea unor acizi biliari, cum ar fi cel chenodezoxicolic si ursodezoxicolic. Chimio-liza de acest tip ar fi indicata la purtatorii asimpto-matici de calculi care refuza actul operator. Nu se utilizeaza in litiazele complicate care au evident indicatie chirurgicala. La acest gen de tratament raspund calculii bogati in colesterol si saraci in calciu. Tratamentul este indelungat, minimum 1 an. Totusi, rata succesului este redusa. Dizolrea completa se obtine la numai 17% din pacientii cu calculi coiesterinici, and diametrul sub 2 cm.
Litotritia extracorporeala - metoda isi are certificat de
nastere datat 1985, Munchen. Principiul consta in sfaramarea calculilor prin unde de soc acustic, generate in afara corpului pacientului. Exista o serie intreaga de criterii ce trebuie sa le indeplineasca pacientii pentru a fi supusi acestui protocol terapeutic: calcul unic < 3 cm, bila neinfectata, cis-tic liber (nestenozat), perete cular nealterat cu motricitate pastrata), absenta complicatiilor biliare. Tehnica este contraindicata in sarcina,
ulcer gastro-duodenal, anevrisme regionale. Este limpede, urmarind criteriile de mai sus, ca numai cea. 20% dintre bolnavi se pot incadra in protocolul indicatiilor metodei, in plus, pentru a se obtine rezultate bune, este necesara asocierea cu tratamentul perorai de disolutie chimica maxim 2 ani. De altfel, nu toate tarile admit utilizarea acestui tip de terapie, ca de exemplu Statele Unite. Acestei tehnici i se reproseaza pe drept cunt faptul ca lasa pe loc rezervorul cular si deci permite recidi: cauza litiazei si organul gazda raman nemodificate. Metoda ar fi deci aplicabila doar la cei care refuza cu obstinatie actul chirurgical.
Metoda se bazeaza pe dirijarea unui fascicul sonic spre calculul tinta. Unda de soc crea microfisuri in structura calculului, il fragmenta si, eventual sub disolutie chimica acesta se dezintegra. De obicei sunt necesare mai multe sedinte de cate 30 de minute, in fiecare sedinta adminis-trandu-se cea 1500 unde de soc. Evident ca eliminarea fragmentelor de calcul poate antrena complicatii septice si obstructive, cistice sau coledociene, care vor fi rezolte endoscopic. in pofida entuziasmului initial, succesele acestei tehnici nu sunt de invidiat, rezultatele fiind bune in circa 25% din cazuri.
De altfel putini bolnavi se incadreaza in criteriile de indicatie, disolutia chimica adjunta este destul de costisitoare, rezultatele modeste, iar recurenta litiazei survine in 40% din cazuri la 2 ani.
Litotritia percutana - metoda de
radiologie inter-ventionala practicabila doar la pacientii cu risc chirurgical excesiv. Metoda presupune distrugerea cal-culilor si extractia fragmentelor, urmate de instalarea unui drenaj extern temporar al colecistului. Procedura se poate efectua sub anestezie locala, antaj considerabil pentru pacientul cu risc anestezic maxim. Initiata in 1990, metoda se incadreaza in ofensi radiologiei de a castiga teren in terapeutic. Abordarea colecistului se realizeaza sub ghidaj radiologie sau ecografic. Dupa ce se patrunde in colecist, litotritia se executa mecanic, ultra-sonic, prin unde electro-hidraulice sau cu laserul. Aceste mijloace fizice dezintegreaza calculii, urmand apoi extragerea fragmentelor. Procedura nu este lipsita de riscuri si insuccese: 12% complicatii (fistule biliare, lezare colon, hemoragii, colecistita acuta), 15% recurenta calculilor. La aceasta tehnica se poate asocia disolutia chimica locala, introdu-candu-se direct in cavitatea culara o substanta litolitica - MTBE (metil-tertiar-butileter), cunoscuta si sub numele de monooctanoin.In esenta, subliniem ideea ca metodele neaba-lative constituie solutii de exceptie care se pot indica doar in litiazele necomplicate, la bolnavi cu risc biologic maxim. Aceste tehnici nu sunt lipsite de riscuri, cu o rata considerabila a insucceselor si reclama deseori repetari ale procedurii. in plus, ele
lasa pe loc "fabrica de calculi\" - colecistul. De aici decurge procentul ingrijorator al recidivelor litiazice (18-40% la 2 ani).
Colecistectomia - constituie o metoda radical-curati, care indeparteaza organul gazda al calculilor - colecistul. Recidivele nu mai pot avea loc. Actualmente exista doua metode chirurgicale care fac posibila ablatia colecistului - calea laparosco-pica si calea clasica a chirurgiei deschise. Primele tentative de abord miniinziv a cavitatii peritoneale i se datoresc lui Kelling, la 1901, acesta folosind un cistoscop si denumind metoda ca celioscopie. Abia in 1911 H.C. Jacobaeus a introdus aceasta tehnica la om inclusiv pentru abordul toracic. Progresele au fost lente si abia dupa 1968, prin introducerea insuflarii automatice datorate lui K. Semm, metoda a capatat o extensie apreciabila in lumea diagnosticului. Anul 1980 a permis aparitia videolaparosco-piei. Abia atunci chirurgii generali au fost atrasi de posibilitatile oferite de noua metoda. Ph. Mouret intreprinde astfel prima colecistectomie laparosco-pica in 1987. Dupa ce metoda a fost acceptata cu destula rezer, actualmente asistam la patrunderea tehnicilor laparoscopice intr-o serie intreaga de domenii ale patologiei chirurgicale, intr-o frenezie oarecum necontrolata. Aproape in absenta oricarui simt critic, asistam astazi la proliferarea unor tentative de terapeutica laparoscopica in domenii inca netestate. Se accepta asfel, cu o prea mare usurinta, in dorinta de a realiza performante, accesul laparoscopic in domenii neverificate. Totul se desfasoara parca intr-o cursa contra cronometru, totul este permis si chiar aprobat. in acest context al alansei de eseuri chirurgicale, exista totusi cate zone de terapeutica chirurgicala in care la-paroscopia si-a obtinut o bine meritata legitimitate. Colecistectomia laparoscopica se incadreaza in aceasta categorie. Metoda a devenit destul de rapid o tehnica standard, pe care nu o mai poate contesta nimeni. Calea clasica de ablatie a colecistului a ramas rezerta doar cazurilor improprii abordului laparoscopic, tinand cont de faptul ca aproximativ 95% din colecistectomii se efectueaza celioscopie. Actul chirurgical se realizeaza pe alte canale decat cel al vederii directe, imaginea fiind proiectata pe un monitor TV. Actul operator devine aproape public, disparand caracterul oarecum confidential al chirurgiei clasice, in care doar operatorii se aflau in intimitatea procedurii. Nu este momentul aici de a detaila modalitatile tehnice de executare a colecistectomiei laparoscopice.
Merita mentionat doar faptul ca procedeul in sine respecta toti timpii ablatiei clasice a colecistului, in maniera retrograda care presupune deconectarea sculara si canalara a culei. Incidentele si accidentele sunt similare colecistectomiei clasice si rata frecventei este asemanatoare. Metoda laparoscopica este contraindicata la bolnavii cu antecedente de interventie chirurgicale supra-mezocolice, la cei cu plastron cular. intr-un procent de 5-8% din cazuri ablatia colecistului nu poate fi realizata pe aceasta cale, fiind necesar apelul la conversia in chirurgie deschisa. Rata complicatiilor postoperatorii se inscrie intre 0,2-4%: 0,1-0,5% leziuni ale hepatocoledocului, 0,1% abcese subfre-nice, 1% fistule biliare de origine cistica, 1% hemoragii, 2% supuratii ale plagii supraombilicale. Metoda permite o identificare mult mai precisa a anomaliilor bilio-sculare din pedicul. Astazi cole-cistitele acute au ca indicatie de prima intentie co-lecistectomia laparoscopica. Probleme deosebite sunt ridicate, cu precadere, de catre colecistitele sclero-atrofice, cu remanieri importante ale anatomiei pediculului cistico-hepatic.
Colecistectomia laparoscopica este atracti din urmatoarele motive:
durere postoperatorie absenta sau minima, lipsa complicatiilor de plaga (supuratii, eventratii), spitalizare scurta 1-3 zile, reluare rapida a activitatii (7-l4 zile), antaje estetice si loare economica remarcabila prin reducerea spitalizarii (4, 5, 7, 8).
Colecistectomia pe cale deschisa ramane rezerta doar pentru contraindicatiile laparoscopiei, pentru cazurile de conversie in situatia imposibilitatii ablatiei celioscopice, sau pentru corectarea unor complicati consecutive acesteia. indepartarea colecistului decurge la adapostul vizualizarii directe a gesturilor chirurgicale. Procedeul uzeaza de caile retrograda, anterograda sau bipolara, in functie de modalitatea de abord a pediculului cistic. Tehnicile anterograde sunt preferate in conditiile unui pedicul dificil, reducand riscul lezarii axului biliar principal dar facilitand migrarea unor microcalculi in coledoc, in general chirurgii prefera calea retrograda. in conditiile de azi insa, cand calea deschisa este rezerta practic doar colecistectomiilor dificile ce nu au putut sa se desfasoare laparoscopic, din ce in ce mai frecvent se apeleaza la rianta anterograda a ablatiei culare. Incidentele, accidentele si complicatiile sunt superpozabile cu cele ale actului chirurgical intreprins laparoscopic.
Nu se poate omite discutarea unei probleme inca aflate in controversa, problema colangiografiei intraoperatorii: de rutina sau selectiv.
Unii socotesc obligatorie aceasta explorare, pentru a evita lasarea pe loc a unor calculi coledocieni. Altii apreciaza ca metoda are indicatii doar in anumite situatii. in mod cert colangiografia peropera-torie este utila si mai ales obligatorie in urmatoarele circumstante: episod icteric recent sau actual, diametrul caii biliare > 10 mm, calculi culari cu diametrul mai mic de 5 mm, cistic larg (diam > 2 mm).
Colecistostomia - tehnica utilizata in situatii extreme, "catastrofale\", de gravitate exceptionala, la bolnavi cu teren biologic profund alterat. Metoda este rapida, realizand un drenaj extern al colecistului, cu sau fara extragerea calculilor culari. isi gaseste indicatia in piocolecistitele acute grave care survin la bolnavi cu teren biologic precar, ce nu ar suporta o anestezie generala urmata de laparo-scopie cu insuflare sau laparotomie. in esenta, in astfel de situatii colecistostomia poate fi un gest minim saltor. Gestul acesta terapeutic se poate realiza si pe calea radio-ecografica. Totul se deruleaza sub anestezie locala. Colecistostomia se mentine pana la ameliorarea starii generale si a indicatorilor biohepatici, dupa care se poate suprima sau fi urmata de colecistectomie. Rezulta ca aceasta tehnica trebuie folosita ca un procedeu temporar, de etapa, ce permite depasirea unor situatii limita, fiind rapid si cu riscuri minime pentru pacient.
