Explorarile paraclinice detin un rol important in precizarea diagnosticului.
Examenele de laborator obisnuite au valoare limitata ele putand evidentia leucocitoza si VSH crescute in caz de infectii, cresterea colesterolului si lipidemiei (care nu sunt specifice) sau valori crescute ale bilirubinemiei si amilazemiei, in caz de asociere cu icter sau puseuri de pancreatita acuta (4, 25, 37, 52).
Tubajul duodenal (in special cel minutat), are importanta, el putand preciza tulburarile de dinamica si prezenta cristalelor de colesterol si saruri amorfe in cantitate mare, in sediment si permite efectuarea de bilicultura. Studiul compozitiei bilei, prin tubaj duodenal minutat (55) cu dozarea acizilor biliari, a fosfolipidelor si colesterolului, la bolnavi cu sindrom dureros de hipocondru drept, fara calculi culari, a demonstrat scaderea acizilor biliari ca urmare a diminuarii secretiei epiteliale, scaderea fosfolipidelor datorita hidrolizei posthepatice a fos-
fatidilcolinei urmate de absorbtia produsilor de hi-droliza si cresterea saturatiei colesterolului cauzata de inflamatia mucoasei, ceea ce duce la aparitia calculilor de colesterol (1, 41, 42).
Ecografia, examen non-invaziv care a intrat din ce in ce mai mult in practica, devine complementara. Ea precizeaza absenta calculilor si poate evidentia entualele modificari anatomice (septuri, polipi, impregnare colesterolotica a mucoasei, staza, hipertonie) in special la bolnavii la care nu se pot efectua colecistografii, dar nu da informatii asupra tulburarilor functionale (3, 31, 51).
Examenele imagistice detin rolul principal in precizarea diagnosticului.
- Radiografia simpla, a hipocondrului drept, poate evidentia cula calcica sau prezenta unei litiaze radioopace.
- Hepatocolangiografia cu 99mTc-HIDA (Hepatic Imuno Diacetic Acid) si stimularea culei biliare cu colecistokinina, asociata sau nu cu morfina, are un rol important in precizarea tulburarilor de kine-tica culara (3, 11, 12, 31, 34, 35, 38, 40). Testul s-a efectuat la bolnavi simptomatici la care ecografia nu a aratat prezenta calculilor si a urmarit motilitatea culei biliare:
- latenta sau reducerea perioadei de contractie;
- gradul de evacuare;
- viteza de golire;
- volumul initial si final.
Colecistokinina actioneaza asupra receptorilor specifici din musculatura neteda a V.B. iar morfina si alte opiacee actioneaza asupra sfincterului Oddi (produc spasm). Dupa ce s-a opacifiat cula (sub 60 min de la administrarea trasorului) se administreaza colecistokinina, 10 mg/kgcorp/, in 3 minute, intranos. Se apreciaza aparitia durerilor si se masoara fractia de ejectie. Daca fractia de ejectie (golirea V.B.) este sub 35% este vorba de o colecistopatie cronica nelitiazica sau o colecistita cronica. Daca cula nu este vizibila la 60 min se presupune existenta unei colecistite acute. in acest caz, se administreaza morfina, in doza de 0,04 mg/ kgcorp, intranos. Lipsa opacifierii, la 90 min (dupa 3*0 min de la injectia de morfina) confirma existenta colecistitei acute. Daca cula devine vizibila dupa 60 min de la administrarea morfinei este vorba de o functie anormala a acesteia. Explorarea functiei motorii a V.B., cu morfina, nu se poate aprecia inainte de evaluarea ei cu colecistokinina.
Studiul pacientilor simptomatici, prin testul la colecistokinina, pentru evaluarea fractiei de ejectie a aratat ca 72% din pacienti aau aceasta fractie sub 35%. Prin aceasta metoda s-au identificat 3 tipuri de contractilitate culara:
- tipul 1: are 3 faze de contractie ce se evidentiaza prin 3 curbe: rapida, relaxare cu marirea V.B. si evacuare lenta;
- tipul 2: contractilitatea cu evacuare rapida urmata de evacuare lenta;
- tipul 3: evacuarea lenta cu o singura curba. Pe masura intensificarii inflamatiei, in colecistitele cronice, la tipul 1 frecnta contractiei scade sau chiar dispare, iar la tipurile 2 si 3 contractiile devin mai putin frecnte. Un test asemanator a fost realizat de Le Guidice si colab. (36) cu morfina -prostaglandina care precizeaza existenta unei stenoze papilare.
Postoperator, la toti bolnavii s-au gasit leziuni histologice specifice colecistopatiilor cronice nelitia-zice. Metoda are o sensibilitate de 75% si o specificitate de 100% (12).
- Colecistocolangiografia cu "clisee tardi\" in absenta altor posibilitati mai complexe, o consideram explorarea de electie care ofera date atat asupra modificarilor anatomice cat si asupra tulburarilor functionale mai ales ca, nu se actioneaza asupra motilitatii culei cu dirse stimulente (4, 8).
Tehnica explorarii consta in administrarea orala de acid iopanoic, in seara precedenta explorarii (1 tb/10 kgcorp) si Pobilan i.v. in dimineata respectiva si efectuarea a 2 expuneri, inainte si dupa administrarea unui colecistochinetic, asa cum se face clasic, ceea ce permite vizualizarea simultana a culei si a cailor biliare extrahepatice. In toate situatiile de CCNL, se continua explorarea radiolo-gica la 36 si 60 ore de la administrarea orala a substantei de contrast (uneori si la 84 ore), pentru a urmari persistenta si intensitatea acesteia in cula, in tot acest timp, bolnavul mentinand un
regim alimentar normal si de viata, fara a lua medicamente care sa-i modifice kinetica biliara (4, 6).
Aspectele colecistografice standard evidentiaza prezenta unor semne functionale (hiper- sau hipo-concentrare, hiper- sau hipotonie, hiper sau hipo-evacuare) sau organice (cula bi- sau multilc-culata, cudata, septata etc.) (. 4-l1). Cliseele tardi arata dificulatea de evacuare a culei de dirse grade, oferind posibilitatea aprecierii fractiei de ejectie si confirmand tulburarile regiunii cervico-cistice (. 12).
De remarcat ca la lotul martor (subiecti sanatosi), nu am intalnit astfel de aspecte, ceea ce exclude prezenta circuitului entero-hepatic al substantei de contrast.
- Alte explorari radiologice se adreseaza organelor de cinatate (stomac, duoden, colon, pancreas) care, prin afectiunile existente (ulcer, gastro-duodenite, colite, pancreatite), pot genera sau intretine
tulburari ale arborelui biliar.
