Intoxicatia cu pesticide constituie cea mai frecventa intoxicatie accidentala si una dintre cele mai grave intoxicatii voluntare. intre pesticide, produsele organofosforate ocupa un loc particular, atat prin primatul pe care-l detin in ceea ce priveste incidenta lor, cat si prin gravitatea deosebita.
Compusii organofosforati cel mai frecvent intalniti in cauzalitatea intoxicatiilor sunt comercializati sub denumiri ca: paratfiion, ekatox. ekavit, E 605. folidol. neurilition. wofatox, carbclox. rogor. diazinon, diptercx, ckatin. mciasistox, phencapion, neguvon. malatbion.
Actiunea toxica a organofosforatelor consta in inhibarea colinesteraze-lor serice, cu hipervagoionie consecutiva, datorita acumularii acetilcolinei nehidrolizate (intoxicatie endogena cu acetilcolina"): ionul de fosfoniu se combina cu centrul activ al enzimei colinesierazice. blocand-o intr-un complex ireversibil.
Tabloul clinic al intoxicatiilor cu organofosforate este atat de caracteristic, incat recunoasterea lor este foarte simpla si nu necesita (de altfel nici nu este timp), asteptarea rezultatelor analizelor toxicologice. Raspunsul la atropina al simptomatologiei constituie un excelent test diagnostic. Aceasta simptomatologie consta din :
a) Semne muscarinice (parasimpatice): apar primele si se dato-resc acumularii acetilcolinei la nivelul terminatiilor postganglionare
ale musculaturii netede, glandelor secretorii, miocardului. Constau din: miozis, lacrimare, rinoree, hipersalivatie, transpiratii profuze, varsaturi, crampe abdominale, diaree, paloare, hipersecretie bron-sica cu dispnee si spasm bronsic, hipotensiune pana la colaps, bradi-cardie pana la bloc A-V.
b) Semne nicotinice (actiune asupra muschilor voluntari); apar dupa cele muscarinice si constau din: fibrilatii cu crampe musculare, fatigabilitate. slabirea fortei musculare, convulsii tonicoclonice, apoi tetanice ; in cazuri grave : pareza rapida a muschilor respiratori.
c) Sindrom central, alcatuit din : anxietate, cefalee. insilitate, convulsii generalizate, somnolenta, coma.
In formele foarte grave : ataxie, tulburari ale vorbirii, coma cu areflexie sau convulsii, cianoza, dispnee Cheyne-Stokcs, edem pulmonar acul, stop respirator. Atentie! in formele deosbit de grave apar semne paradoxale precum: midriaza (initial sau final), tahicardie si hipertonie.
Dupa Moeschlin, o coma instalata brusc si insotita de convulsii, mioza si edem pulmonar acut sugereaza intoxicatia cu compusi organofosforati.
Trei examene toxicologice sunt importante :
- identificarea toxicului in continutul gastric (si in sange, cand cantitatea este importanta):
- identificarea in urina a paranitrofenolului (meolit al para-thionului, toxicul organofosforat cel mai frecvent intalnit);
-dozarea colinesterazei serice: normal = 4,10-6,10 ml NaOH n/100 (la 20 minute si la 30 minute); in intoxicatia cu organofosforate scade la valori de 0-l.7 ml NaOH n/100.
Alte examene : ionograma (hipokaliemie). ureea sanguina (uneori hiperazotemie), glicemia (uneori hiperglicemic).
Diagnosticul. Se bazeaza pe :
1. Notiunea expunerii la toxic.
2. Tetrada: mioza (precoce si persistenta), hipersecretie glandulara generalizata (si bronhospasm), fibrilatii musculare (fata si extremitati), urmate de convulsii tonicoclonice, apoi tetanice ; toleranta remarcabila la atropina.
Principii de tratament. Intoxicatia cu organofosforatc trebuie tratata cu cea mai mare promptitudine, orice minut de intarziere putand fi fatal pentru bolnav. Intervalul dintre schitarea primelor simptome si pana la aparitia piniclor senine de intoxicatie grava este foarte scurt (20-40 minute la adult si 15-30 minute la copil), astfel ca prognosticul se hotaraste in acest rastimp.
Din acest motiv, tratamentul cu atropina va incepe imediat ce medicul {indiferent care si indiferent unde !) a constatat intoxicatia, urmand sa se continue in spital. Este de la sine inteles ca inca din momentul cand a fost luat cu Salvarea, se va administra bolnavului atropina. Este necesar ca orice unitatea sanitara. incepand cu punctele sanitare si sfarsind cu spitalele, sa cunoasca simptomatologia intoxicatiei, sa dispuna de cantitati suficiente de atropina si sa fie dotate cu toxogonin sau pirangyt. pentru a se putea interveni din primele momente. Practic, se procedeaza astfel :
In intoxicatiile produse prin inhalare sau contact cutanat. Se vor indeparta imediat hainele; se spala intregul corp cu apa si sapun, acesta distrugand substantele toxice prin alcalinitate ; din acest motiv, se poate folosi, cu efecte superioare, o solutie de bicarbonat de Na 5-l0%, o solutie cu amoniac sau hidroxid de Na 1-2%.
Pentru protejarea ochilor, acestia vor fi spalati cu solutie de bicarbonat de Na 3%, apoi se instileaza 1-2 picaturi de homatropina sol. 1%; instilarea se va repeta in caz de aparitie a durerilor oculare.
Intoxicatia prin ingestie. Imediat ce s-a inceput administrarea atropinei, se face spalatura gastrica (este necesar sa se poarte manusi de protectie!). fie cu suspensie de carbune activat, fie cu bicarbonat de Na 4% sau cu apa simpla de robinet. Spalatura va fi larga, cu cel putin 5 litri. La sfarsitul spalaturii se introduc pe sonda 20-30 g sulfat de Na. Daca nu se poate face spalatura. se pune bolnavul sa bea solutia respectiva si se provoaca varsaturi. Vor fi evitate: sulfatul de magneziu, laptele.
(Tratamentul specific consta din administrarea celor doua antidoturi specifice: atropina, pe de o parte, si toxogonin (pirangyt) sau P.A.M., pe de alta parte.
a) Atropina antagonizeaza efectele farmacodinamice ale acetil-colinei aliate in exces si combate in felul acesta efectele muscari-nice (bipersecretia glandulara generalizata si spasmele musculare). Dozarea sa va fi condusa in functie de : frecventa pulsului, de uscaciunea gurii sau sialoree si de starea pupilei (mioza sau midriaza).
Se injecteaza imediat 2-4 mg i.v.; apoi, 1-5 mg i.v. sau im., (la intervale scurte de 10.15. 30 de minute), pana la aparitia midriazei. in functie de evolutia simptomatologiei, se va continua intensiv administrarea de atropina, putandu-se ajunge, in primele 24 de ore, la 20-30 mg, uneori 50-80 mg sau, rareori, chiar mai mult. in urmatoarele zile se va face 1 mg s.c. la 4-6 ore. Esentialul in tratamentul intoxicatiilor cu organofosforate este sa nu se economiseasca atropina, stiind ca viata bolnavului depinde de administrarea in doze suficiente, uneori exceptional de mari.
Observatii. in stadiul convulsiv si asfixie, pupilele sunt areactive, midriatice. in aceasta situatie, starea pupilelor nu mai poate constitui un ghid in tratamentul cu atropina, care nu va fi intrerupt ci va fi continuat, conducandu-ne dupa celelalte criterii clinice.In caz de anoxie, administrarea excesiva de atropina poate declansa o fibrilatie ventriculara.
Intoxicatia cu atropina, prtin supradozare. se manifesta prin stare de agitatie, halucinatii auditive si vizuale ; raspunde la administrare de pilocarpina sau neosinefrina, 1-2 fiole s.c.; de asemenea, dia-zepam i.v.
b) Toxogoninul sau pirangytul. Reactiveaza colinesteraza blocata de toxic si contracareaza astfel efectele nicotinice ale intoxicatiei (fasciculatii, crampe musculare, apoi pareza musculara, inclusiv a muschilor respiratori), efecte neinfluentate de atropina. Se administreaza la inceput 1-2 fiole (250-500 mg) i.v., apoi. in functie de gravitate, 1 fiola la 4-6 ore i.v. (la nevoie, i.m.). Nu se va administra niciodata inainte de atropina, nici nu se va supradoza (dozele mari inhiba colinesteraza cu pericol de bronhospasm si fibrilatie ventriculara).
Un tratament fiziologic al intoxicatiei cu organofosforate este perfuzia de plasma, 600-800 ml/24 ore, care realizeaza aport de pseudocolinesteraza, enzima nespecifica ce poate hidroliza un mare numar de esteri. inclusiv acetilcolina.In intoxicatiile cu parathion : pralidoxim (Contrathion), dar numai in intoxicatiile vazute recent.
c) Concomitent, una din cele mai importante masuri este mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii.
In caz de tulburari respiratorii grave :
- intubatie cu aspiratie (traheostornie, in caz de esec);
- respiratie artificiala, mergand pana la ventilatie cu presiune alternativ pozitiva. in caz de insuficienta respiratorie prin paralizia muschilor respiratori sau prin inhibitie centrala;
- oxigenoterapie;In caz de edem pulmonar acut (pericol major in intoxicatia cu organo-forforate!):
- oxigenoterapie;
- bemisuccinat de hidrocortizon. 75-l00 mg i.v.:
- furosemid, 1-2 fiole i.v.;
- ser glucozat 33%. 60-l00 ml i.v.;
-aspiratie si aerosoli antispuma cu alcool 12% sau metilpoli-siloxan 10%.
Se va face profilaxia infectiilor bronhopulmonare prin antibiotice. Daca persista convulsiile, se vor administra barbiturice care nu produc depresiune respiratorie, ca trimetadionul (tridion, epidion, toxidon). Se vor injecta cate 5 ml sol.20%, din 15 in 15 minute, fara a depasi doza totala de 5 g.
Foarte util poate fi, de asemenea, hidroxizinul. 1-5 fiole/24 ore, injectat i.v, foarte lent sau diaze-pamul, 2-3 fiole/24 ore, administrat de asemenea foarte lent i.v.
Corectarea rezervei alcaline: se va face perfuzie de lactat de Na 1/6 molar, impreuna cu calciu gluconic 20 ml sol.20%. in lipsa, perfuzii cu bicarbonat de Na 14 %o.
Hiperkaliemia se va corecta prin administrare de nefrix. 25 mg, de 3 ori/zi si hemisuccinat de hidrocortizon, 100 mg. i.v.
Colapsul vascular se va trata cu norartrinal, dopamina, hemisuccinat de hidrocortizon, aramina in perfuzie.
Ariimiile ventriculare (extrasistole, tahicardii) se vor trata cu perfuzii cu xilina, 600-l.800 mg/24 ore.
Medicatii care vor fi evitate, deoarece pot determina tulburari respiratorii grave si colaps: morfina, derivatii de aminofilina si teofilina (miofilin), barbituricele, mialginul, fenotiazinele (clorpro-mazin, nozinan, meleril. majeptil, neuleptil. tementil etc).
In intoxicatiile cu malathion se vor adauga : prednison, vitamina E. B complex, tratamentul polineitei.
