Intoxicatie frecventa, accidentala sau voluntara. in primul caz este de obicei colectiva, mai cu seama in mediul industrial; intoxicatiile voluntare sunt rare si de obicei combinate (cu intoxicatii cu alcool sau somnifere).
Actiune toxica:
a) Monoxidul de carbon isi datoreaza toxicitatea afinitatii sale pentru hemoglobina (de 250 de ori mai mare decat a oxigenului): se formeaza carboxihemoglobina (COHb), a carei teza de disociere este mult mai lenta decat cea a oxihemoglobinci. Se produce astfel o inhibare a transportului, a eliberarii si a utilizarii oxigenului, cu modificari functionale si organice consecutive anoxiei produse.
Sensibilitatea la intoxicatie creste in caz de actitate fizica (hiper-ventilatie). sub ingesiia de alcool, pneumopatii acute sau cronice, afectiuni cardiovasculare, tireotoxicoza, anemii, diabet. De asemenea, urmarile intoxicatiei cu CO sunt mai grave la batrani si la grade, cu risc de avort sau nastere prematura.
Este interesant de notat ca mortalitatea feminina este inferioara celei masculine, desi intoxicatiile voluntare sunt mai numeroase la sexul feminin.
De subliniat ca nu trebuie sa ne bazam pe pragul de CO sanguin pentru a aprecia gratatea unei intoxicatii. Dar aceasta valoare este utila pentru urmarirea evolutiei si aprecierea eficientei tratamentului. Un interes deosebit, prognostic si terapeutic. il prezinta constatarea unei acidoze meolice, care trebuie tratata foarte prompt.
O caracteristica importanta a intoxicatiei cu CO o constituie faptul ca. in timp ce majoritatea toxicelor exogene dau leziuni reversibile, cu ndecare clinica aproape totala, acest tip de intoxicatie poate lasa sechele definitive.
b) Hidrocarburile volatile (metan, propan. butan) duc la anoxie prin saracirea in oxigen a acrului inspirat: de asemenea, poseda o toxicitate proprie : efect hipnotic, perturbarea functiilor intelectuale si a coordonarii musculare ; cresc exciilitatea miocardului, scnsibilizaiidu-l la adrenalina, ceea ce poate duce la fibrilatie ventriculara. Din acest motiv, in astfel de intoxicatii, adrenalina si noradrenalina se vor manipula cu prudenta. Anomalii ECG au fost constatate mai ales in intoxicatia cu butan. De asemenea, butanul poate da si leziuni ale sistemului nervos central (necroze palidale similare celor date de CO). Alte tulburari semnalate: anemie cu reticulociloza. hemosideroza splenica, degenerescenta grava a capsulelor suprarenale, infiltratie histiocitara a alveolelor pulmonare.
Tabloul clinic. Depinde atat de gradul si durata expunerii, cat si de sensibilitatea indiduala.
Se disting:
-intoxicatii usoare (COHb in jur de 15%): cefalee frontala, fatigabilitate, vertije, senzatie de slabiciune, usoare tulburari de vedere si vajaituri in urechi, disconfort cardiac ;
-intoxicatii medii (COHb 30-40%): se adauga agitatie, confuzie mintala, dezorientare in timp si spatiu, greturi, tulburari de coordonare, dureri in extremitati, ridicare tensionala, respiratie neregulata si superficiala sau crize de hiperventilatie; varsaturi (cu pericol de aspiratie), anomalii ale reflexelor, reactii pupilare patologice (midriaza, mioza), uneori crize tetanice sau epileptiforme;
- intoxicafii grave (COHb > 50%): hipotensiune, colaps, tulburari de constienta pana la coma, semne neurologice piramidale si extrapiramidale. Aspectul comei: coma calma, reflexele osteotendi-noase si corneene normale, dar frecvent Babinski pozitiv si, in 2/3 din cazuri, contractura permanenta sau intermitenta, trismus, rigiditatea cefei; in faza terminala: hipertensiune, exitus prin paralizie respiratorie sau stop cardiac cu edem pulmonar acut.
Cand intoxicatia se face cu doze foarte ridicate, mai mari de 60-80%, evolutia este de tip apoplectic.
Atentie! Clasica coloratie rozata a tegumentelor se intalneste rar (5-l0% din cazuri); majoritatea bolnalor, mai ales copin, sunt palizi; alteori bolnai sunt cianotici; coloratia rozata apare in intoxicatii foarte severe.
Examene de laborator
- sangele este rosu-ciresiu sau rosu-aprins; dozarea carboxi-hemoglobinei va arata gradul intoxicatiei;
- adesea hiperieucocitoza sanguina (uneori 20.000 sau chiar peste 50.000/mmc), cu neutrofilie;
- hiperglicemie pana la peste 3 g%o, cu glicozurie;
- hiperazotemie moderata, uneori cetonurie si acidoza meolica sau alcaloza primitiv respiratorie;
-in evolutie este posibila cresterea transaminazelor (TGO), de prognostic defavorabil;
ECG. in 50-75% din cazuri poate arata toate tulburarile posibile :
a) cel mai frecvent, tulburari de repolarizare: ischemie sub-endocardica sau subepicardica, modificari ischemo-lczionale ; foarte rar aspecte infarcto-simile;
b) tulburari de ritm: fibrilatie atriala, tahicardie jonctionala. extrasistole ventriculare;
c) tulburari de conducere: bloc A-V simplu, sindrom WPW, bloc de ramura dreapta. Modificarile ECG pot tine zile, saptamani, uneori luni.
Criterii de gratate (Goulon si colab.)
a) Clinice
-semne neurologice: coma profunda, hipertonie de origine piramidala sau extrapiramidala, hipotonie cu areflexie tendinoasa. semne piramidale (hiperreflectitate tendinoasa cu Babinski de obicei bilateral);
- semne respiratorii: tulburari de ritm. ancombrare bronsica ; dereglare termica : hipertermie (pana la 42A°) sau hipotermie;
- leziuni ischemice ale partilor moi, cu pericol de insuficienta renala acuta.
b) Biologice:
- valorile ridicate ale carboxihemoglobinei;
- existenta unei acidoze si scaderea Sa02;
- modificari ECG multiple si accentuate.
Complicatii
a) Precoce:
- in primele 12 ore sau in primele 10 zile : edem pulmonar acut, mai frecvent la tineri:
- in primele ore, exceptional dupa 24 de ore: colaps cardiovascular (atentie la tratament: supraincarcarea hidrica poate duce la edem pulmonar acut!):
- rar: pancreatita acuta.
b) Sindroame postintervalare tardive neuro-psihice: apar dupa un interval care poate merge de la cateva zile la o luna (cinci luni intr-un caz citat de Schott si colab.) si constau din: stari akineto-
hipertonice, sindrom parkinsonian. miscari coreoatetozice. stare confuzionala pseudodementiala. Prognostic functional si tal sumbru, exceptand starile confuzionale, care se ndeca complet aproape intotdeauna.
c) Alte complicatii: amnezie retrograda (uneori de lunga durata), tulburari ale capacitatii de concentrare, halucinatii, stari schizoide sau histeriforme; polinevrite, epilepsie, parkinsonism, meningoencefalita, apoplexie; hipertireoza, placarde hemoragice sau eruptie culara pe piele (ca in arsuri) si mucoase, necroze musculare, infarct miocardic, insuficienta renala.
Diagnostic pozitiv. Se bazeaza pe:
- circumstantele etiologice : conditii casnice sau industriale in care intoxicatia cu CO sau hidrocarburi este posibila;
- coma profunda cu tendinta la colaps si prezentand contracturi generalizate, permanente sau intermitente, tahipnee.
Diagnostic diferential:
- Comele neurologice: surn la hipertensi si la persoane in varsta si se insotesc de semne edente de focalizare (hemiplegie).
- Coma din intoxicatiile cu organofosforale : mioza, transpiratii, fasciculatii, bradicardie, raspuns la atropina in doze mari.
- Coma cu ciclobarbital poate prezenta uneori contracturi.
Lipsesc insa conditiile intoxicarii cu CO, CO, sau hidrocarburi. Uneori, in cazuri de suicid, intoxicatia cu CO sau gaz metan se poate asocia cu barbiturice sau tranchilizante. Deosebit de periculoasa este asocierea cu ciclobarbitalul, putand da ea insasi stop respirator imprezibil (chiar dupa iesirea din coma!).
- A nu se confunda cu o coma diabetica (din cauza hipergli-cemiei, glicozuriei iar uneori a cetonuriei). Dar coma diabetica este linistita, comporta cetonurie intensa si halena caracteristica.
Tratament. Trebuie sa fie foarte prompt si energic.
- Se va scoate imediat intoxicatul din mediul contaminat si se va asigura libertatea cailor aeriene superioare, asezandu-l in decubit lateral, cu capul in hiperextensie si sub nivelul trunchiului. Respiratie artificiala gura-la-gura pana la spital, in caz de deprimare sau oprire a respiratiei, combinata cu masaj cardiac extern, in caz de oprire cardio-circulatorie.
- Tratamentul esential consta in administrare de oxigen, care disociaza rapid carboxihemoglobina. Totodata, din primul moment, se vor administra i.v. sau i.m. 2 fiole de tionina 0.20% (helthion). Tionina absoarbe rapid oxigenul si-l cedeaza tot asa de rapid tesuturilor, fapt foarte important in primele momente pentru circulatia creierului si a inimii.
Oxigenoterapia poate fi:
- izobara, pe sonda nazo-faringiana sau cu ajutorul unui respirator artificial, daca bolnavul a necesitat intubatie sau traheotomie ; debit: 8-l0 1/min; poate creste pana la 15 1/min, in caz de hiper-pnee; la inceput se va utiliza O, pur. apoi concentratia va diminua pentru a deveni 50% la a treia ora si 30% la cea de a sasea ora; oxigenoterapia se poate opri dupa 24 de ore;
-hiperbara, ideala in cazurile grave, cand oxicarbonemia este peste 6-7 ml% ; se face sub cort sau in camere hiperbare, cu prezenta permanenta a medicului. O singura sedinta este suficienta, uneori doua sedinte la o ora interval. Se inregistreaza continuu ECG si EEG ; este contraindicata la bolnai cu colaps cardiovascular, cu tulburari ale centrului respirator si cu ancombrarea cailor respiratorii ;
- intubatia sau traheotomia si ventilatia artificiala cu 02 100% se impune cand este vorba de ancombrarea cailor respiratorii.
Pentru stimularea centrului respirator si a centrilor vasomotori, Halhuber si colab. recomanda:
- daptazole (aminofenazol) 15 mg i.v. la fiecare 3-5 minute;
- nicetamid (coramin), 5-l0 ml i.m. (si nu i.v.), repetat eventual dupa 15-20 minute;
- effortil (etilefrina);
- Stelter recomanda citocrom C 20-40 mg i.v. lent (dupa testare subcutanata cu 0,2 ce, pentru a eta un accident alergic). Favorizeaza utilizarea tisulara a 02 si ar avea actiune salutara in intoxicatiile foarte grave.
Cand coma dureaza mai multe ore :
- Perfuzie cu 0,5 g novocaina in 500 ml glucoza 50% sau 20-30 ml novocaina 1% i.v. lent.
- Administrarea de 50 mg hemisuccinat de hidrocortizon i.v. s-a recomandat pentru actiunea antitoxica nespecifica a cortizonului.
Tratamentul complicatiilor.
Colapsul cardiovascular. Se recurge mai intai la perfuzii de sange, plasma, solutii macromoleculare (dextran, macrodex), pana ce presiunea venoasa centrala rene la normal. In caz de persistenta a colapsului (si volemia este normala), se poate administra un vaso-presor (noradrenalina, dopamina sau raetaraminol). in doze moderate, asociat cu digitalice.
Edemul pulmonar acut. Dupa Ludcwig si Lohs: osmoterapie (glucoza 40%, 40-60 ml, manitol 20% in ser glucozat) sau/si ruro-semid. Goulon si colab. considera putin satisfacator tratamentul clasic (tonicardiace + sangerare + diuretice). Ei recomanda:
- Intubatie sau traheotomie cu respiratie artificiala (cu presiune
pozitiv intermitenta), asociate cu p.i.v. de ser glucozat (izoton).
, continand cate 1 fiola de mialgin, largactil, romergan; debit de perfuzie : 20 pic/min :
- in caz de hipotensiune arteriala persistenta si oligurie. la cock-tailul litic de mai sus se poate adauga perfuzie cu izoproterenol, 1 mg la 500 ml ser glucozat izotonic, pe cat posibil sub control ECG (se pot produce tulburari de ritm sau chiar stop cardiac); se poate administra, de asemenea, hemisuccinat de hidrocortizon. 500-l.000 mg/24 ore.
Edemul cerebral: glucoza hipertona 33%, 40-60 ral, i.v., manitol 20% in ser glucozat sau sorbitol, furoseraid i.v., punctie lombara ; profilactic, in cazuri grave, Koller recomanda hemisuccinat de hidrocortizon 250 mg i.v. Anurie: hemodializa.
- Antibioterapie energica, in caz de infectie pulmonara supra-adaugata. Profilactic : 1.600.000 U penicilina in 24 h.
- Corectarea unei eventuale tulburari a echilibrului acido-bazic. Nu se va face sangerare. Unii o recomanda, dar urmata imediat de transfuzii. Eventual, in primele ore, exsanguiontransfuzie partiala. Medicatii de etat: ahypnon, narcotice, opiacee.
