Pana de curand, barbituricele urau drept cea mai frecventa intoxicatie voluntara (actualmente tranchilizantele tind sa ocupe acest loc). Deseori, intoxicatii consuma si alcool, ceea ce accelereaza resorbtia. Ingerate in doze mari, barbituricele stagneaza in tractul digestiv (importanta spalaturilor gastrice chiar dupa trei zile, urmate de purgativul salin), iar mai apoi exista o reluarea a resorbtiei, barbitemia crescand din nou: asa se explica de ce unele come barbiturice evolueaza in doi timpi si de ce. in intoxicatiile cu ciclobarbital. se poate produce, in mod imprezibil, chiar dupa trezire, colaps sau stop respirator.
Cuprins:
Derivaţi de maloniluree, din punct de vedere al acţiunii lor. produşii pot fi:
- cu acţiune lungă (8-12 ore): fenobarbital (vcronal, gardenal, luminai etc);
- cu acţiune medic (4-6 ore): amytal, lunoctal. allonal. soneryl etc. ;
- cu acţiune scurtă (1-4 ore): ciclobarbital (phanodorm. ncmbutal etc.);
- cu acţiune foarte scurtă: evipan, pentothal etc.
Deprimante ale sistemului nervos, barbituricele determină īn doză toxică o stare de comă cu colaps şi tulburări circulatorii.
Pentru fenobarbital. la barbitemia de 50 mg/1 apare o comă medic: īntre 100-150 mg/l, comă severă. Ciclobarbitalul. la o barbitemie de 10-15 mg/l determină coma gravă.
Tablou clinic |
sus  |
- Faza de debut este caracterizată prin "beţia barbiturică" : bolnavul este agitat, cu aspect ebrios, vorbire incoerentă, cefalee, greţuri, vărsături, vertije. Starea de agitaţie poate crea confuzii diagnostice.
- Coma este profundă, calmă, cu hipotonie şi rezoluţie musculară completă, areflexie. abolirea sensibilităţii, pupilele īn midriază sau īn mioză (prognostic sever cānd este foarte accentuată), cu reacţie la lumină de obicei păstrată. Facies congestiv, transpiraţii abundente. Respiraţii lente, regulate, de mică amplitudine, ca īntr-un somn profund şi liniştit.
- Două observaţii trebuie făcute: barbiruricele scurte dau adesea, de la īnceput, comă profundă ; hipotonia şi rezoluţia musculară sunt uneori īnlocuite cu hipertonie (10% din cazuri) şi hiperreflexie (de obicei in intoxicaţii cu barbiturice de scurtă durată sau barbiturice scurte asociate cu medii, asociaţie deosebit de periculoasă).
Examenele toxicologice. Vor fi efectuate īn lichidul gastric, īn urină (īn urina simplă şi după alcalinizare) şi īn sānge (recoltat pe anti-coagulant, barbituricul trebuind a fi căutat īn sāngele total).
EEG. Practicată īn mod repetat, indică gradul de profunzime a comei.
Complicaţii |
sus |
a) De origine centrală: respiraţia Cheyne-Stokes sau Kussmaul, cel mai des pauze respiratorii, uneori apnee brutală ;
b) Complicaţii legate de blocarea cu secreţii a bronhiilor: dispnec, cianoză, tahicardie, raluri, opacităţi radiologice. Cauze favorizante sau declanşante ale acestui blocaj: vărsături provocate sau spontane, spălaturi gastrice intempestive, cu sindrom de aspiraţie consecutiv:
c) Tulburări circulatorii: de obicei ritm regulat, 100/min., TA scăzută; dar uneori poate surveni un colaps circulator (care nu va mai fi tratat cu amine vasopresoare!);
d) Hipotermie (10%), mai rar hipertermie;
e) Atingeri cutaneo-musculare: leziuni buloase, apărānd pe palme şi genunchi, după 24 de ore de la ingerarea de doze masive; pentru unii autori, aceste leziuni constituie un semn util pentru diagnostic; se pot produce, de asemenea, escare, necroze musculare.
Forme clinice |
sus |
a) După asocieri toxice:
1. Barbituricele cu acţiune rapidă combinate cu cele cu acţiune medie dau frecvent apnee brutală şi colaps sever, chiar la doze puţin peste 1 g.
2. Preparate mixte: barbiturice + atropinice; dau come de tip bar-bituric, dar īnsoţite de midriază, tahicardie şi diminuarea secreţiilor.
3. Barbiturice asociate cu tranchilizante: tendinţă crescută la colaps, cerānd atentă supraveghere terapeutică.
4. Barbiturice + alcool: sunt foarte frecvente şi grave ; se vor face obligatoriu intubaţie şi ventilaţie asisiată.
5. Barbiturice + CO : asociaţie extrem de gravă, pe primul plan aflāndu-se tratamentul intoxicaţiei cu CO; diureza osmotică se va face cu marc prudenţă (pericol de edem pulmonar acut). De preferat oxigenoterapie hiperbară. Foarte grave sunt asociaţiile : barbiturice + aspirină, IMAO, toxice cardiace.
b) După teren
1. La epileptici; de notat toleranţa unor doze mari la barbiturice : diureza osmotică se va face pānă ce comatosul devine reactiv şi nu pānă la trezirea completă (pericol de criză epileptiformă la trezire).
2. La un insuficient renal: dacă intoxicaţia a avut loc cu un barbituric cu acţiune lentă, se va face epuraţie extrarenală (de preferat hemodializă).
3. La o insuficienţă cardiacă: alcalinizarea se va face cu THAM, aportul de Na+ nefiind permis.
a) Bolnav conştient:
- provocare de vărsături, īn cazul īn care doza ingerată este redusă; mai eficientă este spălătura gastrică cu suspensie de cărbune activat sau cu apă simplă de robinet īn care s-a adăugat sare, pentru a evita o eventuală hemodiluţie ; spălătura gastrică va fi urmată de administrarea per os sau pe sonda gastrică, de sulfat de Na+ 30 g/200 ml apă; īn caz de doze mari, se poate face o golire intestinală prin manitol 25% (conţinutul unui flacon introdus pe sonda gastrică);
- supraveghere permanentă a bolnavului, timp de 15-60 minute, cānd doza nu este importantă sau nu o cunoaştem, urmărind pulsul. TA, respiraţia, starea de conştientă ;
- dacă īn 1-2 ore starea de conştientă nu se modifică sau există doar o somnolenţă superficială, nu este necesară diureza osmotică, ci se va da bolnavului să ingere băuturi abundente, 4-5 litri/24 ore.
b) Bolnav īn comă superficială:
- se va urmări atent intoxicatul, la fiecare 15-30 min (puls, TA, respiraţie, temperatură, pupilă, reflexul fotomotor şi corneean, reflexele osteotendinoase, reacţia la stimuli dureroşi);
- diureză osmotică;
- reechilibrare respiratorie şi cardiacă. īn caz de evoluţie spre comă profundă şi spălăturā gastrică după intubaţie.
c) Bolnav in comă profundă:
- intubaţie traheală (cu verificare strictă a etanşeităţii), spălătură gastrică cu seringa, urmată de administrarea unui purgativ salin;
- traheostomie cu respiraţie artificială, īn caz de edem laringian şi insuficienţă respiratorie acută ;
- diureză osmotică a/calină (tratament esenţial!): 6 I la femei şi 8 litri, īn medie, la bărbaţi; soluţia utilizată: bicarbonat de Na 14%o, manitol 10% şi ser glucozat 10% īn părţi egale; se adaugă clorura de K 1.5 g Ia fiecare flacon de perfuzie de 500 raJ. Diureză alcalină va fi proporţională cu eliminările (urină + 800 ml) şi va fi urmărită zilnic sau de două ori pe zi, cu ionogramă sanguină; ea va fi menţinută pānă ia trezirea intoxicatului, după care se va continua cu băuturi abundente; diureză osmotică alcalină este de un interes mai redus pentru barbituricele cu acţiune rapidă; rămāne totuşi utilă;
- THAM (baza de tampon fără sodiu): este foarte indicat la hipertensivi, cardiaci şi īn caz de insuficienţă renală;
- hemodializa este de o mare eficienţă, barbituricele fiind molecule uşor dializabile; clearance-vtX de eliminare renală este foarte ridicat (30-40 ml/min; normal 1 ml/min iar sub diureză osmotică alcalină 8 ml/min); este indicată īn insuficienţele renale grave;
- dializa peritoneală (clearance de eliminare renală 8 ml/min); este indicată cānd intoxicatul prezintă insuficienţă renală, insuficienţă hepatică, coronariană şi īn asociaţiile de toxice in care acţiunea unui produs contraindică orice supraīncărcare vasculară: de
[exemplu tonicardiace;
- īn caz de hipotensiune sub 80 mraHg. cānd TA nu se redresează prin īncărcarea vasculară, se pot utiliza: norartrinal, dopa-mină, metaraminol sau heraisuccinat de hidrocortizon īn p.i.v.; colapsul prelungit necesită de asemenea soluţii macromoleculare (macrodex) sau transfuzii de sānge (ideal, sub controlul presiunii venoase centrale);
-īn caz de şoc: hemisuccinai de hidrocortizon i.v. īn doze mari: 500-1000 mg;
- administrarea de O, īn caz de insuficienţă respiratorie, pe sonda nazală. 6-8 1/min; nu va trebui supradozat, pentru că poate determina stop respirator;
- alimentaţia parenterală cu soluţii glucozate hipertone 'eventual cu hidrolizate de proteine ;
- corectarea eventualelor dezechilibre hidroelectrolitice, a unei hiperazotemii;
- detectarea (prin numărătoare de trombocite, dozarea fibrino-gcnului, a timpului de protrombină şi decelarea PDF prin testul cu sulfat de protamină şi etanol gelificare). a unei eventuale coagulo-patii de consum şi tratarea ei energică cu heparină;
- alte măsuri: toaleta bucală, aspiraţie bronşică, schimbarea poziţiei īn pat, la fiecare 2 ore (decubit dorsal, lateral), combaterea hipotermiei sau a hipertermiei, tratamentul unei eventuale pneumonii sau a unui edem pulmonar acut (O, trecut prin amestec de alcool etilic 1/3 şi 2/3 apă; furosemid ; aspirarea frecventă a secreţiilor bronşice). antibioterapie de protecţie, clismă intestinală cu soluţie Ringer călduţă.
De evitat: bemegrida (ahypnonul, megimidul), stricnina, amfetamina care nu scurtează, ci complică starea comatoasă prin creşterea nevoii de oxigen a SNC şi prin provocarea de convulsii, vărsături, hipersecreţie. hipertonie, complicaţii cardiovasculare; se vor evita, de asemenea, īn stadiul acut: nicetamida. scopolamina. antihista-minicele, sulfatul de magneziu, emeticele.
Toxicitate
