Productia ectopica de ACTH de catre celulele neoplazice este responsabila pentru aproximativ 15% dintre toate cazurile de sindrom Cushing si pentru cele mai multe cazuri de sindrom Cushing care apare la pacientii neoplazici ( modulele 328 si 332). La putini pacienti, sindromul Cushing este determinat de productia ectopica de hormon eliberator de corticotropina (CRH), care stimuleaza la randul sau eliberarea pituitara de ACTH.
Patogeneza Cand ARNm al pro-opiomelanocortinei este exprimat la nilul celulelor neoplazice, prohormonul cu 241 de aminoacizi este translatat si procesat intr-o varietate de molecule, incluzand, in anumite cazuri, hormonul ACTH cu 39 de aminoacizi, care poate fi secretat in circulatie. Productia ectopica de ACTH determina o secretie excesiva de glucocor-ticoizi si mineralocorticoizi de catre suprarenale.
Manifestari clinice Femeile reprezinta 50% dintre p acientii cu sindromul secretiei ectopice de ACTH si 90% dintre pacientii cu boala Cushing pituitara. Deci, sindromul Cushing la barbati este mai degraba produs printr-o secretie ectopica de ACTH decat de o
tumora pituitara. Din cauza excesului de mineralocorticoizi, pacientii cu sindrom Cushing ectopic au, de obicei, alcaloza hipopotasemica la debut, aceasta reprezentand o trasatura rara a pacientilor cu boala Cushing. Alte manifestari obisnuite ale sindromului secretiei ectopice de ACTH cuprind oboseala musculara,
hipertensiune si hiperglicemie. Sindromul secretiei ectopice de ACTH la pacientii cu cancere care evolueaza lent (ex.: carcinoide) poate determina aparitia trasaturilor caracteristice si anume
obezitate de tip central, facies in luna plina, hiperpigmen-tare si hirsutism, impreuna cu anormalitati meolice. Sindromul secretiei ectopice de ACTH este cel mai frecnt determinat de cancerul pulmonar cu celule mici (50% din cazuri), tumorile bronsice carcinoide (10%), tumorile carcinoide timice sau timoamele (10%), tumorile celulelor istmice pan-creatice (5%) sau de carcino-mul medulotiroidian (5%). Aproape 2% dintre pacientii cu cancer pulmonar cu celule mici si cu carcinoid bronsic au un sindrom al secretiei ectopice de ACTH la momentul diagnosticului. Pacientii cu cancer pulmonar cu celule mici si cu sindromul secretiei ectopice de ACTH au o supravietuire mai mica decat pacientii fara acest sindrom si sunt mult mai predispusi la dezvoltarea infectiilor oportuniste.
Diagnostic ( modulele 328 si 332) Sindromul secretiei ectopice de ACTH este caracterizat, de obicei, prin nile crescute ale cortizolului liber urinar, care nu scad dupa administrarea de doze mari de dexametazona (8 mg/zi). Totusi, la o treime dintre pacientii cu
tumori carcinoide, concentratia cortizolului urinar scade cu mai mult de 50% dupa administrarea unor doze mari de dexametazona. Nilele plasmatice ale ACTH-ului sunt marcat crescute la mai mult de jumatate dintre pacienti. Daca aceste analize nu pot evidentia in intregime sindromul secretiei ectopice de ACTH, esantioane sanguine de la nilul nelor petrosale inferioare bilaterale vor arata nile crescute ale ACTH-ului in sangele nos petrosal, care nu cresc dupa administrarea de CRH.
TRATAMENT
Tratamentul sindromului secretiei ectopice de ACTH ar trebui directionat catre neoplasmul subiacent: chimioterapie pentru cancerul pulmonar cu celule mici; rezectie chirurgicala sau radioterapie pentru carcinoide. Unii pacienti cu sindrom Cushing ectopic nu prezinta evidenta prezentei tumorale nici chiar dupa o instigatie ampla. Acesti pacienti ar trebui tratati simptomatic si urmariti atent periodic prin studii imagistice, din cauza faptului ca ei pot prezenta tumori care se dezvolta lent, ce pot fi rezecate chirurgical.
Medicamentele care inhiba steroidogeneza la nilul glandelor suprarenale includ ketoconazolul (400-l200 mg/zi), care reduce excretia urinara de cortizol la mai mult de jumatate pentru doua treimi dintre pacienti, si metirapona (1-4 g/zi), care scade, de asemenea, excretia urinara a cortizolului. Pacientii care au o stare generala buna si ale caror manifestari nu sunt controlate medicamentos pot fi indrumati catre adrenalectomie.
