Neoplazia poate altera functiile neurologice in numeroase moduri, dupa cum se evidentiaza in elul 103-l. Au fost descrise cate sindroame neurologice, care sunt o consecinta
la distanta a unui neoplasm localizat, dar care nu apar in urma afectarii directe a sistemului nervos prin metastaze sau printr-o complicatie secundara cunoscuta a cancerului sau a terapiei sale (de exemplu, malnutritie, infectii oportuniste, neuropatie indusa medicamentos). Aceste sindroame paraneoplazice, evidentiate in elul 103-2, au mai multe caracteristici comune. Au o evolutie clinica dramatica, aparand subacut, in saptamani sau chiar zile, si producand simptome neurologice care pot fi profund inlidante. Ele pot preceda detectarea neoplasmului cu luni sau chiar ani; recunoasterea lor ar trebui sa urgenteze o investigatie timpurie pentru o
tumora maligna, in cazul unui anumit neoplasm pot sa apara unul sau mai multe sindroame. in general, dupa cum se evidentiaza in elul 103-2, anumite sindroame sunt asociate cu tipuri particulare de tumori. Diagnosticul unei afectiuni neurologice paraneoplazice depinde in esenta de (1) prezenta unui sindrom recunoscut clinic, (2) excluderea cu atentie a altor afectiuni legate de cancer, ca in elul 103-l si (3) in unele cazuri de confirmarea prin studii de laborator, ce includ masurarea anticorpilor serici sau din lichidul cefalorahidian (LCR), cu tipuri specifice de reactivitate (elul 103-3), ori studii electromiografice, pentru detectarea elementelor tipice de miastenia gravis sau de sindrom miastenic. Poate sa apara in LCR o crestere a proteinelor si o pleiocitoza moderata a limfocitelor.
INCIDENTA Studiile incidentei acestor sindroame sunt dificile, deoarece sindroamele sunt rare si clasificarile riaza in diferite studii. intr-un studiu, aceste sindroame au fost detectate la aproximativ 7% din aproape 1500 de pacienti cu tumori, desi studii recente sugereaza ca incidenta reala este ce mai scazuta. Tumorile care sunt cel mai frecvent asociate cu sindroame neurologice paraneoplazice sunt carcino-mul pulmonar (47%), gastric (12%), mamar (12%), orian (9%) si colonie (6%). Sindroamele neurologice paraneoplazice sunt intalnite la o sesime din toate cazurile de
tumori oriene, o septime din cazurile de tumori pulmonare si, mai putin frecvent, in cazurile de cancer gastric, de
prostata sau de san.
MODIFICARI PATOLOGICE Un grup de sindroame paraneoplazice este caracterizat prin encefalomielita, in care apare limfocitoza perisculara, proliferare microgliala si pierdere neuronala. in timp ce aceste modificari pot fi difuze la nivelul nevraxului, ele predomina adesea intr-o anumita localizare anatomica, ce determina anomaliile clinice rezultante. Astfel, dupa cum se evidentiaza mai jos, manifestarile de encefalita a sistemului limbic pot fi diferite de cele ale encefalitei trunchiului cerebral. Distructia inflamatorie a corpilor celulelor neuronale senzoriale (neuronopatie) din ganglionii radacinilor dorsale are drept rezultat degenerescenta walleriana a axonilor in nervii periferici si in tracturile ascendente lungi corespunzatoare (cordoanele posterioare ale maduvei spinarii).Intr-o a doua forma patologica de afectiune paraneoplazica apare o degenerescenta severa sau pierdere de neuroni, fara inflamatie. Aceasta este exemplificata de pierderea selecti a neuronilor Purkinje din cerebel in degenerescenta corticala cerebeloasa subacuta. Aceasta afectiune poate sa apara izolat sau in asociere cu encefalomielita; astfel, in degenerescenta corticala cerebeloasa poate exista si o inflamatie cerebeloasa de insotire. in alte sindroame paraneoplazice, modificarile patologice asociate apar in sistemul nervos periferic, fiind reprezentate de demielinizare multifocala, mionecroza sau anomalii ultrastructurale ale jonctiunii neuromusculare.
PATOGENEZ A Pentru explicarea acestor tulburari, au fost invocate cate mecanisme, incluzand eliberarea de catre tumora a unor substante neurotoxice, infectii
virale sau retro virale ale tumorii si/sau ale tesuturilor neurale si un raspuns autoimun directionat impotri determinantilor antigenici comuni exprimati de tumora si de celulele neurale afectate. Unele afectiuni paraneoplazice sunt caracterizate prin
anticorpi serici si in LCR, cu o reactivitate inalta, specifica pentru tesutul neural sau muscular. Acestea sunt exemplificate de sindromul miastenic Lambert-Eaton si miastenia gravis, in care
anticorpii circulanti reactioneaza cu proteinele pre- si, respectiv, postsinaptice. Ambele sindroame au fost reproduse la animale prin administrarea pasi de imunoglobuline fractionate. In unele cazuri de degenerescenta cerebeloasa paraneoplazica, anticorpii serici si din LCR reactioneaza specific cu antigenele cerebeloase citoplasmatice. In alte cazuri, imunoglobulinele pacientilor cu diferite sindroame neurologice paraneoplazice pot determina modele similare de reactivitate impotri tesutului neural. Astfel, anticorpii ce recunosc antigenele nucleare neuronale sunt comuni la pacientii cu carcinom cu celule mici al plamanului (CCMP), care poate fi asociat cu encefalomielita paraneoplazica sau cu neuropatia senzoriala subacuta. in aceste cazuri, se pare ca unul sau mai multi anticorpi patogenici, cu o posibila reactie incrucisata cu antigenele tumorale, pot produce leziuni neurale autoimune in mai multe regiuni ale nevraxului. Detectarea unor asemenea anticorpi poate confirma ca o tulburare neurologica evoluti are o origine paraneoplazica, chiar daca anticorpii nu sunt diagnostici pentru un sindrom neurologic specific.
In general, tratamentul tulburarilor paraneoplazice este dificil si adesea fara succes. Este surprinzator ca rezectia neoplaziei primare este ineficienta, desi exista rapoarte izolate asupra ameliorarii simptomatologiei ca urmare a indepartarii tumorii. Supresia imuna are, de asemenea, un beneficiu scazut pentru majoritatea afectiunilor paraneoplazice. Plasmafereza sau imunosupresia pot ameliora unele afectiuni, ca sindromul Lambert-Eaton ( mai jos). Altfel, terapia este in mare parte simptomatica.
Urmatoarele reprezinta o schita a trasaturilor silentioase ale sindroamelor neurologice paraneoplazice majore.
