In multe
centre se administreaza radioterapie in doze mari postoperator, daca intraoperator se evidentiaza NI sau N2, iar radioterapia curenta este considerata standard pentru N2. Totusi, un studiu randomizat arata ca radioterapia postoperatorie nu creste supravietuirea, desi exercita un control local bun asupra tumorii.
Un caz special, carcinoamele care produc sindromul Pan-coast sunt tratate de obicei chirurgical si cu radioterapie. La acesti pacienti, criteriile de stadializare preoperatoriile includ pe cele uzuale si mediastinoscopia si TC pentru determinarea extensiei tumorii, precum si examen neurologic (uneori cu investigarea conducerii nervoase) pentru eventuale afectiuni neurologice. De obicei, nu este necesar diagnosticul histologic, deoarece localizarea tumorii si distributia durerii permit o acuratete diagnostica de peste 90%. Daca mediastinoscopia este negati la o
tumora cu sindrom Pancoast, exista doua modalitati de tratament. Prima consta in iradierea preoperatorie - 30 Gy (3000 rad) in zece
cure - in aria respecti, urmata de rezectia in bloc a tumorii si a peretelui toracic interesat in interl de trei pana la sase saptamini mai tarziu. La 3 ani, supravietuirea este de 42% pentru carcinoamele epidermoide si de 21% pentru adenocarcinoame si carcinoamele cu celule mari. A doua modalitate consta numai in radioterapie, in doze curative, fractionate dupa metode standard si are rate de supravietuire similare cu prima. Desi cancerul cu celule mici raspunde la chimioterapie, aceasta modalitate nu este eficienta pentru cancerul pulmonar cu alt tip de celule decat cele mici. Desi uneori apar rezultate satisfacatoare si la pacientii cu cancer cu alt tip de celule decat cele mici, tratamentul paliativ si curativ se asociaza cu reactii adverse importante, iar beneficiile in ceea ce priveste supravietuirea pot fi reduse. Datorita reactiilor adverse si costului terapiei care sunt aproape similare la pacientii care raspund si la cei care nu raspund si deoarece beneficiile in ceea ce priveste supravietuirea sunt mici la pacientii cu alt tip de cancer decat cel cu celule mici tratati chimioterapie, sunt necesare date de la studii pe un numar mare de pacienti pentru a elua utilitatea chimioterapiei in aceste conditii.
S-a efectuat o metanaliza privind beneficiile chimioterapiei in cancerul pulmonar cu alt tip de celule decat cele mici, utilizand datele prelucrate obtinute de la 9387 de pacienti inclusi in 52 de studii randomizate, publicate sau nepublicate, and drept parametru principal supravietuirea globala. Rezultatele regimurilor moderne care includ cisplatinul sunt favorabile chimioterapiei in toate atiile. Studiile, in stadiile precoce ale bolii, care a chirurgia cu chirurgia plus chimioterapie, au evidentiat o scadere cu 13% a riscului de deces la 5 ani la includerea chimioterapiei. Studiile in stadiile ansate ale bolii localizate, and radioterapia radicala cu radioterapia plus chimioterapie, au evidentiat, de asemenea, reducerea cu 13% a riscului de moarte la 2 ani la includerea chimioterapiei.
Desi aceste studii sunt la modul global, semnificative statistic, beneficiile clinice pe care le evidentiaza sunt modeste. Aceasta este labil mai ales pentru stadiul IV de boala, in care supravietuirea este crescuta cu doar cate luni. Cele mai importante beneficii clinice au fost obtinute atunci cand chimioterapia a fost asociata radioterapiei in boala locala ansata (stadiul IIIB si unii in stadiul IHA) si cand chimioterapia a fost administrata preoperator ca neoadjunt in stadiul IHA. Astfel, daca raportul risc beneficii pentru folosirea chimioterapiei este discutat adect cu pacientii, astfel de tratamente pot fi administrate neinvestigational. Deoarece
exista date care sustin un beneficiu al chimioterapiei ca un adjunt pentru chirurgie in stadiile precoce ale bolii, limitele de incredere ale acestor date sunt largi, nu se poate recomanda inca o astfel de chimioterapie adjunta ca terapie standard. Spre deosebire de rezultatele bune obtinute in studiile utilizand cisplatin, studiile mai vechi, utilizand agenti alchilanti (care nu se folosesc curent in cancerul pulmonar cu alt tip de celule decat cele mici), au avut tendinta sa evidentieze un efect daunator al chimioterapiei. Sunt necesare studii randomizate pentru a elua utilitatea agentilor noi activi in cancerul pulmonar cu alt tip de celule decat cele mici, incluzand taxanii (paclitaxel si docetaxel), vinorelbin, gemeiin si camptotecine (topotecan si CPT-l1).
Cancerul pulmonar diseminat cu alte tipuri de celule decat mici 70% din pacientii cu
tumori nerezecabile au un prognostic precar. De exemplu, supravietuirea medie este de 34, 25, 17, 8 si 4 saptamani, in functie de scorul starii generale, si anume: 0 (asimptomatic), 1 (simptomatic, pacient complet mobilizabil), 2 (la pat < 50% din timp), 3 (la pat > 50% din timp) si 4 (pacient imobilizat la pat). Aplicarea standard a tratamentului, folosirea judicioasa a medicamentelor antialgice si folosirea adecta a radioterapiei constituie principalele elemente ale managementului bolii. Pacientii la care tumora primara da simptome de obstructie bronsica cu pneumonita, hemoptizie sau obstructie de cai respiratorii superioare sau a venei cave superioare sunt supusi radioterapiei pentru tumora primara. La pacientul asimptomatic se indica tratamentul profilactic pentru impiedicare aparitiei simptomelor majore toracice. Totusi, daca pacientul poate fi urmarit indeaproape, se poate, de obicei, amana tratamentul pana la aparitia simptomelor. De regula, se administreaza doza de 30-40 Gy (3000-4000 rad) timp de doua pana la patru saptamani. Simptomele care se amelioreaza in urma radioterapiei sunt: hemoptizia (84%), sindromul de vena ca superioara (80%), dispneea (60%),
tusea (60%), atelectazia (23%) si paralizia corzilor vocale (6%). Printre celelalte simptome ale bolii metastatice cu sanctiune radiotera-peutica se numara tamponada cardiaca (se practica pericar-diocenteza si radioterapie pentru intreaga arie cardiaca), metastazele osoase dureroase (cu rezultat bun in 66% din cazuri), compresiile cerebrale si spinale si interesarea plexului brahial. De obicei, in compresiile cerebrale si spinale se mai poate folosi dexametazona (25-l00 mg/zi in patru prize) cu scadere progresi pana la doza minima care controleaza simptomele.
Metastazele cerebrale constituie zone preferentiale de aparitie a recaderilor la pacientii cu adenocarcinoame pulmonare altminteri controlate chirurgical sau radioterapeutic. Totusi, exista cate metode de abordare a acestei probleme.
Cheia unui tratament paliativ eficient consta in decelarea complicatiilor si inceperea radioterapiei cat mai devreme posibil. Rersatele pleurale sunt destul de frecvente si se trateaza prin toracocenteza, la nevoie, fara radioterapie. Daca sunt recurente si simptomatice, se instituie drenajul toracic si se introduce un agent sclerozant (doxiciclina) intrapleural. in primul rand, cavitatea pleurala este drenata complet. Se instileaza xilocaina 1% (15 ml), urmata de 50 ml ser fiziologic. Apoi, 500-750 mg doxiciclina HC1 se dizol in 100 ml ser fiziologic si se injecteaza prin tubul de dren. Acesta este clampat timp de 4 ore, daca este tolerat, si pacientul se roteste in diferite pozitii pentru distributia agentului sclerozant. Dupa 24-48 de ore, tubul de dren este suprimat cand drenajul este in cantitate mica (mai putin de 100 ml in 24 de ore). Mai recent, se foloseste toracoscopia video-asistata pentru drenajul si tratamentul rersatelor maligne mari. Leziunile intrabronsice simptomatice care dau recaderi dupa chirurgie si radioterapie sau dezvoltarea unor asemenea leziuni la pacientii cu functie pulmonara compromisa se pot trata greu prin terapia conventionala. Exista cate metode de abordare a acestei probleme. Tratamentul cu laser YAG (ytrium aluminium garnet), administrat prin intermediul bronho scopului flexibil cu
fibre optice (de regula sub anestezie generala), este o interventie paliati la 80-90% din pacienti, chiar in caz de recurenta tumorala dupa radioterapie. Alte masuri care pot indeparta obstacolul tumoral din caile respiratorii constau in radioterapie locala prin brahiterapie, terapie fotodinamica, utilizand un agent fotosensibilizant, si stenturi endobronsice.
