Cand un pacient se prezinta cu un nodul pulmonar solitar, asimptomatic (definit ca o opacitate imconjurata de tesut pulmonar normal aerat, cu margini bine delimitate, de forme diferite, cu diametrul de 1 pana la 6 cm), trebuie decis daca se impune tratamentul chirurgical de rezectie sau este suficienta urmarirea pacientului. Aproximativ 35% din totalitatea leziunilor de acest fel sunt maligne la adulti, majoritatea fiind cancer pulmonar primitiv, in timp ce numai 1% sunt maligne la pacientii nefumatori mai tineri de 35 de ani. Sunt necesare o anamneza completa, inclusiv anamneza fumatului, examenul fizic, analize de rutina, bronhoscopia si radiografiile toracice anterioare. Daca diagnosticul nu este elucidat pe moment, exista urmatorii factori de risc care pot inclina balanta pentru rezectie ca modalitate de silire a diagnosticului histologic: antecedentele de fumator, varsta de cel putin 35 de ani, o leziune relativ mare, lipsa calcificarii, simptome toracice, adenopatie, pneumonita sau atelectazie asociate si dezvoltarea tumorii in atie cu radiografiile anterioare. in prezent, exista numai doua criterii radiologice de baza pentru benignitatea unui nodul pulmonar solitar: lipsa de crestere pe o perioada de cel putin 2 ani si anumite modele caracteristice ale calcificarii. Numai calcificarile nu exclud caracterul malign. Totusi, un nucleu central dens, focare multiple punctiforme si calcificarile in "ochi de bou\" (granulom) si "bob de porumb\" (hamartom) sugereaza o leziune benigna.
Cand radiografiile anterioare nu sunt disponibile si calcificarile caracteristice sunt absente, se aplica urmatoarea schema: pacientii nefumatori cu varsta mai mica de 35 de ani pot fi urmariti prin radiografii toracice la fiecare 3 luni timp de un an si apoi o data pe an. Daca exista o crestere semnificativa a leziunii, este necesar diagnosticul histologic. Pentru pacientii de peste 35 de ani si pentru toti pacientii fumatori, diagnosticul histologic este necesar de la inceput. Aceasta se poate face fie in momentul rezectiei nodulului, fie, daca pacientul are un risc operator mare, prin
biopsie transtoracica cu ac fin. In anumite institutii, aspiratia cu ac fin se face, de regula, preoperator la toate aceste leziuni; totusi, toate leziunile poziti vor fi rezecate, iar citologia negativa va fi in majoritatea cazurilor confirmata de examenul histologic al specimenului rezecat. Desi s-a incercat evitarea operatiei, probabilitatea mare de a gasi o
tumora maligna (in mod particular la
fumatorii peste 35 de ani) si posibilitatea excelenta de vindecare prin interntie chirurgicala cand tumora este mica recomanda aceasta ultima metoda pentru abordarea acestor leziuni.
radioterapia cu intentie curativa Pacientii in stadiul III si cei aflati in stadiile I si II, care refuza interntia chirurgicala sau care nu sunt candidati la o operatie de rezectie pulmonara din moti medicale, vor face radioterapie cu intentie curativa. Decizia de administrare a radioterapiei in doza mare si posibil curativa se bazeaza pe gradul de extindere a bolii si pe volumul de torace care necesita iradiere. Pacientii cu metastaze la distanta, ganglioni supraclaviculari prezenti, revarsat pleural sau prindere a cordului, nu sunt in general candidati la radioterapie. Perioada medie de supravietuire la pacientii la care nu se poate face o operatie de rezectie, cu cancer pulmonar cu celule altele decat cele mici localizat la nilul toracelui si care fac radioterapie primara cu intentie curativa, este mai mica de 1 an.
Totusi, 6% din acesti pacienti supravietuiesc la 5 ani si pot fi considerati vindecati numai dupa radioterapie. Pe langa posibilitatea de vindecare, radioterapia, prin controlul asupra tumorii primare, poate creste calitatea si durata vietii la pacientii nevindecati. De obicei, tratamentul se face cu doze de 55 pana la 60 Gy (5500-6000 rad), cu o atentie speciala orientata asupra parenchimului pulmonar si celorlalte organe toracice incluse in ul de tratament si anume maduva spinarii, cordul si esofagul. Pacientii cu o boala pulmonara preexistenta nu vor beneficia de intregul terapeutic, din cauza efectului negativ al radiatiilor asupra functiei pulmonare. Studiile recente sugereaza posibilitatea radioterapiei continue in doze fractionate. Aparitia pneumonitei de iradiere este proportionala cu doza de iradiere si cu volumul pulmonar inclus in campul de iradiere. Sindromul clinic complet (dispnee,
febra si infiltrate radiologice corespunzatoare campului iradiat) apare la 5% din cazuri. Esofagita acuta de iradiere poate aparea in cursul tratamentului, dar, de obicei, este autolimitata, in timp ce leziunile madui spinarii trebuie evitate printr-o ificare atenta a tratamentului. Radioterapia toracica fractionata in doua sedinte pe zi poate atinge doze mari fara o toxicitate ridicata. Acest mod de abordare s-a aplicat pentru cancerul pulmonar cu celule mici. in plus, brahiterapia (iradierea locala prin plasarea de "seminte\" radioacti intr-un cateter in patul tumoral) asigura o cale de a administra local doze mari, crutand tesutul normal din jur.
