Chirurgia a fost prima metoda utilizata in tratamentul cancerului. Dupa dezvoltarea anesteziei in anii 1840 si a principiilor de antisepsie in anii 1860, progresele in chirurgia cancerului au fost initiate de Billroth, Halsted si altii. in prima parte a acestui secol, chirurgia a fost singurul tratament larg disponibil al cancerului. La majoritatea tumorilor solide, chirurgia este inca unica terapie curativa. Totusi, progresele in tehnica chirurgicala si terapia combinata au modificat semnificativ abordarea chirurgicala a cancerului. Rezectii chirurgicale mai limitate, care nu afecteaza prognosticul, dar reduc la minimum pierderea functiei normale a organului, sunt in prezent practicate pentru multe tipuri de tumori. Chirurgia are un rol primordial in diagnosticul, stadializarea si tratamentul multor tumori, in prezent, chirurgia oncologica este o parte integranta a abordarii combinate in terapia cancerului. De asemenea, chirurgia este eficienta in prenirea cancerului.
DIAGNOSTIC Un rol semnificativ al chirurgiei in tratamentul pacientilor cu cancer este obtinerea unor probe de tesut adecvate pentru un diagnostic histologic. Diagnosticul precis este o treapta initiala esentiala in silirea terapiei adecvate a cancerului. Odata ce diagnosticul de cancer este cert, este esentiala implicarea unui chirurg experimentat in principiile diagnosticului oncologic. O
biopsie efectuata necorespunzator poate sa compromita tratamentul chirurgical ulterior si, in final, prognosticul pacientului.
Pentru obtinerea specimenelor de tesut sunt disponibile mai multe tehnici. Biopsia prin aspiratie se realizeaza, in general, prin inserarea unui ac fin in tesutul interesat si aspirarea materialului citologic. Pentru o interpretare corecta, este esentiala prezenta unui citolog cu experienta. Leziunile superficiale sunt accesibile pentru biopsie, precum si leziunile interne sub ghidaj ecografic sau prin tomografie computerizata. Diagnosticul definitiv de cancer poate sa nu fie posibil doar cu ajutorul citologiei. O biopsie cu ac, care foloseste un ac special, cu ghidare radiologica, poate permite, de asemenea, o abordare percutana a structurilor interne (plaman, ficat, pancreas, rinichi). in unele tumori, in special limfoame si sarcoame, pentru diagnosticul definitiv este necesara, de obicei, o cantitate mai mare de tesut. Erorile de recoltare sunt o problema semnificativa atat in cazul aspiratiei, cat si al biopsiei cu ac, iar un rezultat negativ, de obicei, nu elimina neoplazia din diagnosticul diferential. Biopsia prin incizie, respectiv indepartarea unei sectiuni de tesut dintr-o
tumora mai mare, este practicata atunci cand indepartarea intregii
tumori este imposibila sau in timpul endoscopiei. Este uneori practicata inainte de interntii chirurgicale majore, asa cum poate fi necesar in sarcoamele tesuturilor moi sau ale oaselor. Erorile de recoltare sunt inca o problema, pentru ca portiunea rezecata poate sa nu fie reprezentativa pentru tumora, in intregul sau. O biopsie prin excizie indeparteaza intreaga leziune si, cand este posibil, este preferata biopsiei prin incizie. Excizia intregii leziuni scade riscul diseminarii tumorii, asigura suficient tesut pentru examenul anatomopatologic si elimina problemele de recoltare. Alegerea procedurii adecvate este dictata de consideratii anatomice, biologia tipului prezumtiv de
tumoare si de cerintele anatomopatologului. Pentru unele tumori, obtinerea de tesut suficient pentru studii specializate, cum ar fi determinarea fenotipului imun, teste citogenetice, microscopie electronica sau statusul receptorilor estrogenici, necesita o manipulare speciala si o stransa colaborare cu anatomopatologul.
STADIALIZ ARE Chirurgia reprezinta principala metoda de stadializare a multor afectiuni neoplazice. Laparotomia exploratorie pentru detectarea invaziei abdominale in boala Hodgkin este de obicei indicata atunci cand se are in dere o terapie conservatoare. Biopsia ganglionilor limfatici axilari in carcinomul mamar furnizeaza informatii importante pentru prognostic, care pot ghida terapia ulterioara. Stadializarea intraoperatorie prin
biopsia ganglionilor limfatici celiaci va ajuta in silirea oportunitatii esofagectomiei la un pacient cu carcinom esofagian.
TRATAMENT Chirurgia este o metoda eficienta de vindecare pentru pacientii ale caror tumori sunt limitate la anumite sedii anatomice. Totusi, la prezentare, mai putin de jumatate din pacienti au tumori care sunt cu adevarat limitate si pot fi abordate doar prin tratament chirurgical. Este importanta identificarea acelor pacienti care pot fi tratati cu succes doar prin interntie chirurgicala, evitand astfel morbiditatea chirurgicala inutila a pacientilor care in final vor prezenta o recadere. Cei mai importanti determinanti ai succesului unei interntii chirurgicale sunt absenta metastazelor la distanta sau infiltratul local de mici dimensiuni sau absent. Pentru cele mai multe tumori solide, intinderea bolii dincolo de limitele locale interzice rezectia de intentie curativa.Intelegerea modelelor tipice de diseminare a neoplaziei orienteaza evaluarea preoperatorie a pacientului. Cancerul disemineaza pe patru cai: (1) prin extensie directa la structurile adiacente; (2) prin limfa la ganglionii regionali; (3) diseminare hematogena dupa patrunderea in sistemul vascular, prin invazia directa a vaselor; si (4) de-a lungul cavitatilor seroase, dupa penetrarea peretelui unui organ. O tumora foloseste adesea mai mult de o singura cale de diseminare. Stadializarea clinica atenta in urma unui istoric amanuntit, a examenului fizic si a studiilor imagistice adecvate este adeseori indispensabila pentru a decide asupra oportunitatii interntiei chirurgicale.
De indata ce decizia de tratament chirurgical a fost luata, este esential sa dispui de un chirurg oncolog experimentat; cea mai buna si, de obicei, singura sansa de vindecare este prima operatie. Experienta chirurgicala standard este indreptata catre minimalizarea riscurilor de insamantare locala si de prenire a diseminarii in timpul procedurii. Astfel de tehnici includ izolarea stricta a tumorii, cu evitarea contaminarii campului operator, manipularea minima a tumorii si ligaturarea timpurie a pediculului vascular.Indepartarea majoritatii tumorilor solide necesita rezectii in bloc, cu limite de siguranta adecvate. Tipul tumorii este factorul principal care determina cat de larga trebuie sa fie marginea. Planul initial de rezectie poate fi modificat in timpul procedurii, pe masura ce intinderea completa a tumorii devine evidenta. Invazia tumorala microscopica a tesutului inconjurator normal, care este imperceptibila pentru chirurg, poate necesita mai multe biopsii, pentru a sili limitele tumorii. Este indicata rezectia sau biopsia grupurilor ganglionare limfatice regionale; totusi, rezectia extinsa a mai multor grupuri ganglionare afectate nu este in general indicata, intrucat nu a dus la cresterea duratei de supravietuire.
Rezectia chirurgicala cu intentie curativa poate fi adecvata in circumstante speciale. in general, aceasta abordare este rezervata pentru pacientii cu tumora ce creste lent si care au o metastaza localizata, ce apare dupa un timp de la rezectia tumorii primare. Metastaza ar trebui sa fie singura dovada a afectarii la distanta si ar trebui sa fie rezecabila cu o morbiditate scazuta. Exemplele includ metastazele pulmonare la pacientii cu sarcom osteogen sau metastazele hepatice solitare la pacientii cu carcinom colorectal. La unii pacienti, rezectia acestor leziuni poate duce la supravietuire libera de boala pe termen lung.
Chirurgia este utilizata paliativ la pacienti la care chimio-terapia nu este posibila. Selectia pacientilor care vor beneficia de pe urma acestei abordari necesita un discernamant si competenta considerabila. Utilizarea judicioasa si adecvata a chirurgiei la pacientii cu o afectiune metastatica poate ameliora durerea si imbunatati calitatea vietii. Chirurgia poate fi indicata in scopul usurarii durerii, opririi hemoragiei sau pentru ocolirea obstructiei. Un exemplu este excizia unui carcinom de
colon obstructiv la un pacient cu boala metastatica. Totusi, interntiile chirurgicale agresi cu intentie paliativa pot duce la spitalizari prelungite, disconfort inutil si o povara financiara aditionala asupra pacientului sau a familiei.
O alta provocare pentru chirurgia oncologica este aceea de a identifica pacientii la care modalitatile combinate de terapie vor ameliora prognosticul si vor permite interntii chirurgicale mai putin extinse. Chirurgul, oncologul si radio-terapeutul ar trebui sa alcatuiasca un integrat pentru a asigura cel mai eficient tratamentul coordonat. Abordarile combinate din punct de dere terapeutic au dus la dezvoltarea plina de succes a terapiilor adjuvante. Terapia adjuvanta, de obicei chimioterapia, este administrata dupa rezectia chirurgicala definitiva la un pacient care nu are do clinice, radiologice sau histopatologice de neoplazie reziduala. Terapia adjuvanta este folosita, in aceste conditii, pentru indepartarea micrometas-tazelor nedetecile. Termenul de tratament neoadjuvant se refera la administrarea chimioterapicelor inaintea interntiei chirurgicale definiti. Un pacient care raspunde la terapia neoadjuvanta poate beneficia de pe urma unui tratament local mai conservator. Un exemplu concludent a fost impactul terapiei combinate in tratamentul carcinomului mamar in stadiu precoce. Mastectomia radicala cu indepartarea ganglionilor axilari a fost inlocuita cu excizia limitata si biopsia ganglionilor limfatici, impreuna cu radio-terapie locala si, cand este indicata, chimioterapia adjuvanta sistemica.
Chirurgia a fost utilizata ca o metoda de citoreductie, atunci cand excizia completa nu a fost posibila, daca acest tip de interntie chirurgicala este combinat cu terapia aditionala, cum ar fi chimioterapia pentru tumorile copilariei. De exem-plu,indepartarea chirurgicala a tumorii Wilms a fost un succes daca a fost urmata de chimioterapie. La adulti, in carcinomul
ovarian sau limfomul Burkitt, aceasta abordare nu a furnizat beneficii terapeutice semnificati. O privire asupra biologiei celulelor tumorale demonstreaza inutilitatea acestei abordari: reducerea unei mase de 10 cm in diametru, ce contine aproximativ lxlO12 celule tumorale, la una de 1 cm in diametru este o reductie logaritmica in masa tumorala, lasand pacientul cu un numar de lxlO9 celule tumorale.
Chirurgia reconstructiva dupa rezectia definitiva poate imbunatati functia si pare sa aiba un efect psihologic benefic asupra pacientului. Folosirea clapelor miocutanate si imbunatatirile aduse tehnicilor de anastomoza vasculara au avut un profund impact asupra capacitatii de resilire de noi tesuturi unei zone anterior chirurgicale. Reconstructia dupa iradierea primara trebuie sa resileasca functia tesuturilor afectate. Silizarea oaselor afectate de metastaze poate evita probleme semnificati.
PREVENIRE
Chirurgia are un rol din ce in ce mai mare in prentia cancerului. Pacientii cu afectiuni care predispun la anumite cancere sau cu trasaturi genetice asociate unor cancere pot aa o durata de viata normala datorita chirurgiei profilactice. Colectomia poate salva viata pacientilor cu polipoza familiala, cancer de colon familial neasociat cu polipoza sau colita ulcerativa. Femei cu factori de risc multipli pentru cancer mamar pot beneficia de pe urma mastectomiei profilactice. Deoarece operatia profilactica este mult mai intinsa decat cea de control a bolii, multi medici recomanda mastectomia doar daca riscul depaseste 20% in urmatorii 5 ani. Ovarectomia este recomandata la pacientii cu cancer ovarian familial, iar orhiectomia poate preni cancerul testicular la barbatii cu testiculi necoborati pana la varsta pubertatii. Orhiopexia poate aa efect protector daca este realizata devreme. Familiile cu neoplazii multiple de tipul II au risc de a dezvolta cancer
tiroidian medular; in aceste cazuri, tiroidectomia are efect profilactic. indepartarea leziunilor cutanate, cum ar fi nevul displastic sau keratoza actinica, este cea mai comuna interntie chirurgicala profilactica.
