SISTEMUL LIMFOID Este in afara scopului acestui modul sa detalieze cum pot determina infectii anomaliile imunologice din cadrul cancerului sau rezultate de pe urma chimioterapiei pentru cancer. Bolile sistemului imun sunt discutate in alte module in aceasta sectiune. Dupa cum s-a mai remarcat, pacientii cu deficit de
anticorpi sunt predispusi la infectii severe cu bacterii incapsulate (precum S. pneumoniae, H. influenzae siN. meningitidis). Infectiile ce rezulta ca urmare a deficitului imun celular sunt descrise in modulul despre SIDA (modulul 308). Merita mentionat ca pacientii supusi unui
regim chimioterapie intensiv, pentru orice forma de cancer, vor avea nu numai granulocitopenie, ci si disfunctie a limfoci-telor, care poate fi profunda. Astfel, acesti pacienti - in special cei ce primesc steroizi - trebuie sa primeasca profilaxie pentru
pneumonia cu P. carinii.
SISTEMUL HEMATOPOIETIC Studii initiale derulate in anii 1960 au aratat o crestere semnificativa a incidentei infectiilor (fatale si non-fatale) printre pacientii cu un numar de granulocite mai mic de 500/mm3. Studii recente au gasit o incidenta de 48.3% a infectiilor la pacientii neutropenici (< 1000 granulocite/mm3) sau 46,3 infectii pe 1000 de zile de risc.
Pacientii neutropenici sunt neobisnuit de sensibili la infectii bacteriene (cu un spectru larg de germeni); astfel, daca o infectie este suspectata, trebuie initiata prompt o terapie antibiotica, pentru a acoperi patogenii probabili. Initierea precoce a tratamentului antibacterian este obligatorie pentru prevenirea mortii. Acesti pacienti sunt susceptibili a face infectii cu germeni gram pozitivi si gram negativi de pe piele si din tractul intestinal (elul 87-4). Pentru ca tratamentul cu antibiotice cu spectru ingust duce la infectia cu organisme rezistente la antibiotic, regimul terapeutic initial trebuie sa tinteasca patogenii capabili sa cauzeze
infectiile bacteriene la gazda neutropenica (ura 87-l).
TRATAMENT
Terapia antibacteriana Sute de
regimuri antibacteriene au fost testate la pacientii neutropenici cu cancer. Multe din studiile relevante au implicat grupe mici de pacienti, in care rezultatele obtinute erau bune in general, dar cele mai multe nu au avut semnificatia statistica necesara pentru a se putea detecta diferente intre regimurile studiate. Fiecare pacient neutropenic febril trebuie abordat ca un caz individual, o atentie speciala acordandu-se infectiilor anterioare si expunerilor recente la antibiotic. La tratamentul initial al pacientilor neutropenici cu
febra sunt utile cateva indicatii generale (ura 87-l):
1. Este necesara folosirea antibioticelor active atat impotriva germenilor gram negativi, cat si a celor gram pozitivi, ( elul 87-4) inca de la inceput.
2. Un aminoglicozid sau o chinolona (de exemplu, cipro-floxacin) singure nu sunt adecvate in aceasta situatie.
3. Agentii folositi trebuie sa reflecte atat modelul epidemiologie, cat si profilul rezistentei la antibiotice a spitalului respectiv. De exemplu, in spitalele unde exista rezistenta la gentamicina, trebuie luate in calcul regimurile pe baza de amikacina; in spitalele cu infectii frecvente cu P. aeru-ginosa, cel mai rezonabil, ca terapie initiala, este regimul cu cel mai inalt nivel de activitate impotriva acestui germene (de pilda, tobramicina plus o
penicilina semisintetica).
4. O cefalosporina de generatia a treia folosita singura constituie un regim initial potrivit in multe spitale (daca profilul rezistentei la antibiotice justifica acest lucru).
5. Cele mai multe regimuri standard sunt desemnate pentru pacientii care nu au primit anterior antibiotice in regim profilactic. Aparitia febrei la pacienti ce primesc antibiotice afecteaza alegerea terapiei ulterioare (care ar trebui indreptata impotriva microorganismelor rezistente si a microorganismelor despre care se stie ca ar putea cauza infectii la pacientii deja supusi unei terapii cu antibiotice).
Regimul antibacterian initial ar trebui sa fie modificat pe seama rezultatului obtinut la cultura (ura 87-l). Hemocul-turile sunt mai relevante pentru conducerea terapiei, culturile de la suprafata pielii si ale membranelor mucoase pot fi inselatoare. in cazul infectiilor cu germeni gram pozitivi, inclusicele cu bacteriemie, e important ca
antibioticul sa fie optim pentru microoragnismul izolat. Daca infectia este cauzata de anumiti germeni gram negativi (precum P. aeruginosa) combinatia potrivita ar fi un aminoglicozid plus o
penicilina semisintetica (de pilda, piperacilina). Desi nu este de dorit sa lasi un pacient neprotejat, adaugarea mai multor agenti antibacterieni in schema terapeutica nu este potrivita fara un moticlinic sau microbiologic. Terapia progresiva ificata (adaugarea progresiva, empirica a unui nou medicament, fara rezultate din cultura) este ineficace in majoritatea cazurilor si poate avea consecinte nefericite. Cefalosporinele pot determina
depresie medulara, iar vanco-micina a fost asociata cu neutropenia la oameni altfel sanatosi (modulul 140). In plus, adaugarea de cefalosporine poate induce producerea de |3 lactamaza de catre unele microorganisme; in infectiile cu Enterobacter, cefalosporinele si combinatiile duble |3-lactamice ar trebui evitate.
Terapia antifungica Infectiile fungice la pacientii cu cancer sunt cel mai adesea asociate cu neutropenia. Pacientii neutropenici sunt predispusi a face infectii invazive, in special cu specii de Candida si Aspergillus, dar ocazional si cu Fusorium, Trichosporon siBipolaris. Infectiacriptococica, care este obisnuita pentru pacientii ce primesc agenti imunosu-presori, este rara la pacientii neutropenici tratati pentru LAM. Candidoza invaziva este de obicei cauzata de C. albicans sau Candida tropicalis, dar poate fi, de asemenea, determinata de Candida krusei, Candida parapsilosis si Candida glabrata.
Cei mai multi medici adauga amfotericina B la regimurile terapeutice antifungice daca un pacient cu neutropenie ramane febril in urma a 4-5 zile de tratament antibacterian. Rationamentul acestei atitudini empirice este faptul ca este dificil sa cultivi fungi inainte ca ei sa determine boala diseminata, iar mortalitatea infectiei fungice diseminate la pacientii granulocitopenici este mare. Imidazolii (in special flucona-zolul) poate avea o eficacitate profilactica in aceasta privinta, dar spectrul lor de actiune este mai ingust decat al amfotericinei B. Amfotericina B este modalitatea principala de tratament pentru infectiile diseminate cu Candida sau Aspergillus la pacientii neutropenici. Folosirea in combinatie a unui imidazol si a amfotericinei B este controversata, din cauza efectelor antagoniste teoretice ale acestor agenti. Insolubilitatea amfotericinei B a rezultat in cursul aparitiei catorva preparate lipidice de amfotericina B. Majoritatea acestora par sa fie mai putin toxice decat amfotericina B singura, dar superioritatea lor terapeutica nu a fost dovedita in mod evident in studii ative; astfel, recomandarea lor pentru folosirea ca prima linie de tratament este problematica.
Alte modalitati terapeutice Un alt mod de abordare a febrei la un pacient neutropenie este cresterea numarului de neutrofile. Desi
transfuziile de masa granulocitara sunt eficace in tratamentul bacteriemiei cu germeni gram negativi, ele nu au un rol clar in profilaxie. Din cauza costului, a riscului de leucoaglutinare (desi acest risc a scazut probabil ca urmare a tehnicilor imbunatatite de separare celulara) si a riscului de transmitere a CMV de la agenti donatori netestati, transfuzia de masa granulocitara e rezervata pacientilor ce nu raspund la antibiotice. Aceasta modalitate este documentata eficace pentru bacteriemia cu gram negativi refractara la antibiotice, in special cand numarul de granulocite va fi scazut pentru o perioada scurta de timp.
Mai multe citokine, inclusifactorul de stimulare a coloniilor de granulocite si factorul de stimulare a coloniilor de granulocite- macro fage, cresc numarul de granulocite dupa chimioterapie si, in consecinta, scurteaza perioada vulnerabilitatii maxime la infectii fatale. Rolul acestor citokine in practica de rutina este inca subiect de disputa. Cele mai multe foruri recomanda folosirea lor doar cand neutropenia este severa si prelungita. Citokinele pot avea efecte adverse proprii, precum febra, hipoxemia, revarsatele pleurale si alte manifestari de serozita. Deoarece exista putine do ca administrarea lor de rutina ar micsora riscul de moarte si deoarece sunt scumpe, citokinele nu au devenit un standard terapeutic in toate centrele medicale. Rolul altor citokine (precum factorul macrofagic de stimulare a coloniilor de monocite sau interfe-ronul) in prevenirea sau tratarea infectiilor la pacienti granulocitopenici este sub investigare.
Odata cu remiterea neutropeniei, riscul pacientilor de a face infectie scade. Oricum, in functie de tipul medicamentelor pe care le primesc, pacientii care continua protocoalele chimiotera-peutice sunt expusi unui risc crescut de a face anumite boli. Orice pacient care primeste doze de glucocorticoizi mai mari decat cele de intretinere (inclusiin cadrul multiplelor regimuri pentru limfomul difuz) trebuie sa primeasca, de asemenea, trimetoprim-sulfametoxazol pentru profilaxia infectiei cu P. carinii; pacientii cu LAL trebuie sa primeasca o asemenea profilaxie pe toata durata chimioterapiei.
