mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:  
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  


Bolile plasmocitare
Index » Oncologie si hematologie » Bolile plasmocitare
» Mielomul multiplu

Mielomul multiplu


Share


Definitie Mielomul multiplu reprezinta o proliferare maligna a plasmocitelor derivate dintr-o singura clona. Termenii mielom multiplu si mielom sunt similari. Tumora, produsii ei si reactia organismului gazda determina disfunctii ale diferitelor organe si simptome ca fracturi sau dureri osoase, insuficienta renala, predispozitie la infectii, anemie, hipercalcemie si, ocazional, tulburari de coagulare, simptome neurologice si manifestari de hipervascozitate la nil vascular.
Etiologie Cauza mielomului nu este cunoscuta. S-a observat ca mielomul a aparut mai frecnt la cei expusi la radiatii nucleare, in cel de-al II-lea razboi mondial, dupa o latenta de 20 ani. Spre deosebire de majoritatea celorlalte tumori cu celule B, in cazul mielomului nu au fost detectate alterari cromozomiale majore, desi anomalii citogenetice se observa intr-un procent substantial din cazuri. Exprimarea in exces a genelor myc sau ras a fost observata in cateva cazuri de mielom multiplu. Modelul murin de plasmocitom sugereaza ca inducerea unui plasmocitom (de exemplu, prin injectarea de ulei mineral) poate necesita expunerea la antigene straine, ca si un eniment celular. Astfel, stimularea antigenica cronica poate aa un rol in transformarea unei anumite clone de celule B. Aceasta presupunere este sprijinita si de dodirea faptului ca uneori proteinele M de la diferite persoane au acelasi idiotip. Exista, de asemenea, argumente care pledeaza pentru o predispozitie genetica catre mielom multiplu. Mielomul a fost raportat mai frecnt la fermieri, la cei care lucreaza cu lemn sau cu piei si la cei expusi la produsele petroliere. Enimentul neoplazic in mielomul multiplu poate afecta mai degraba celulele mai tinere in procesul diferentierii catre celulele B, decat plasmocitul. La pacientii cu mielom sunt prezente celule B circulante purtatoare de imunoglobuline de suprafata, care prezinta acelasi idiotip al componentului M. Este posibil ca clona maligna sa eludeze mecanismele normale de control in stadiul de preplasmocit, iar expunerea cronica la un anumit stimul antigenic sa conduca celula spre diferentierea terminala. Interleukina (IL) 6 poate juca un rol in determinarea proliferarii celulelor mielomatoase; o mare parte din celulele mielomatoase expuse in vitro la IL-6 raspund prin proliferare. De cele mai multe ori, sunt dificil de deosebit plasmocitele benigne de cele maligne pe baza criteriilor morfologice ( sa IV-27).
Incidenta si prevalenta Aproximativ 14.400 de cazuri de mielom au fost diagnosticate in 1996 si 10.400 de indivizi au decedat datorita acestei afectiuni. Incidenta mielomului creste odata cu varsta. Varsta medie de diagnostic este 68 ani. Apare rar sub 40 ani. Incidenta anuala este circa 4/100.000 si este relativ aceeasi in toate tarile de pe glob. Barbatii sunt ceva mai frecnt afectati decat femeile, iar incidenta la negri este dubla fata de populatia alba. In grupul de varsta peste 25 ani incidenta este 30/100.000. Mielomul multiplu reprezinta circa 1% din toate afectiunile maligne la albi si circa 2% la negri; 13% din cancerele hematologice la albi si 33% la populatia neagra.
Patogeneza si manifestari clinice (elul 114-l) Durerile osoase sunt cel mai frecnt simptom, afectand aproape 70% din pacienti. Durerea apare in special la nilul spatelui si coastelor si, spre deosebire de durerile din metastazele osoase, care sunt mai intense noaptea, durerea din mielom este precipitata de miscare. Durerea localizata, persistenta, la un pacient cu mielom semnifica de regula o fractura patologica. Leziunile osoase sunt cauzate de proliferarea celulelor tumorale si activarea osteoclastelor, care distrug osul. Osteoclastele sunt stimulate de factorul de activare a osteoclastelor (OAF), produs de celulele mielomatoase [activitatea OAF poate fi mediata de unele citokine incluzand interieukina 1, limfotoxina si factorul de necroza tumorala (TNF)]. Corticosteroizii sau interferonul (IFN)-y stopeaza productia acestor factori. Leziunile osoase sunt de tip litic si rar se asociaza cu formare de os nou osteoblastic; de aceea, RMN osos este mai putin util pentru diagnostic decat radiografia a. Liza osoasa apare prin mobilizarea substantiala a calciului din os, iar complicatiile acute sau cronice ale hipercalcemiei pot domina loul clinic ( mai jos). Leziunile osoase localizate se pot dezvolta intr-atat incat pot fi chiar palpate, in special la nilul craniului (ura 114-3), claviculelor, sternului, iar tasarea rtebrelor poate duce la simptome de compresie medulara.
Urmatoarea problema clinica - ca frecnta - la pacientii cu mielom multiplu reprezinta predispozitia la infectiile bacteriene. Cele mai comune infectii sunt pneumoniile si pielonefritele, iar cei mai frecnti agenti patogeni sunt Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae in pneumonii, Escherichia coli si alti germeni gram negativi pentru tractul urinar. La aproape 25% dintre pacienti, infectiile recurente sunt semnele de debut, iar peste 75% din cazuri vor dezvolta o infectie semnificativa in cursul bolii. Susceptibilitatea la infectii are cateva cauze determinante. In primul rand, pacientii cu mielom au o hipogamaglobulinemie difuza, daca este exclus componentul M. Hipogamaglobulinemia este legata atat de scaderea productiei, cat si de cresterea distructiei de anticorpii de grup sanguin" class="alin2">anticorpi normali. Mai mult, unii pacienti sintetizeaza o populatie de celule reglatoare circulante, ca raspuns la mielom, care pot supresa sinteza anticorpilor normali. In cazul mielomului cu IgG, anticorpii IgG normali sunt degradati mai rapid decat normal, deoarece rata caolismului IgG variaza direct proportional cu concentratia serica. Un component M exagerat duce la rate ale caolismului de 8-l6%, in loc de 2%. Acesti pacienti au un raspuns de anticorpi foarte scazut, in special la antigenele polizaharidice cum sunt cele ale peretelui bacterian. Asemenea raspunsuri imune sunt independente de celulele T. Majoritatea functiilor celulelor T, in mielomul multiplu, sunt normale, dar un subset de celule CD4+ poate fi scazut. Continutul in lizozim al granulocitelor este scazut si mobilitatea granulocitelor nu este atat de mare ca in mod normal, probabil ca rezultat al unor produsi tumorali. Exista, de asemenea, o serie de tulburari in functionarea complementului, la pacientii cu mielom. Toti acesti factori contribuie la deficientele imune prezente la acesti pacienti.
Insuficienta renala apare la circa 25% din pacienti, iar peste 50% din pacienti prezinta probleme de patologie renala. Exista mai multi factori determinanti. Hipercalcemia este cea mai comuna cauza de insuficienta renala. Depozitele glomerulare de amiloid, hiperuricemia, infectiile recurente, precum si infiltratiile cu celule mielomatoase la nilul rinichiului, toate contribuie la disfunctia renala. Totusi, leziunile tubulare asociate cu excretia de lanturi usoare sunt aproape totdeauna prezente. In mod normal, lanturile usoare sunt filtrate, reabsorbite la nil tubular si caolizate. Odata cu cresterea cantitatii de lanturi usoare care ajung la nilul tubilor, celulele tubulare sunt supraincarcate cu aceste proteine, iar distractiile tubulare rezulta fie direct, prin efectele toxice ale lanturilor usoare, fie indirect, prin eliberarea enzimelor lizozomale intracelulare. Cea mai precoce manifestare a distractiilor tubulare este sindromul Fanconi al adultului (acidoza tubulara proximala tip 2), cu pierderi crescute de glucoza, aminoacizi si alterarea capacitatii de acidifiere si concentrare a urinii. Proteinuria nu este insotita de hipertensiune arteriala, iar proteinele sunt aproape toate lanturi usoare. in general, exista foarte putine albumine in urina, pentru ca functia glomerulara este de obicei normala. Cand sunt implicati si glomerulii, proteinuria este neselectiva. Pacientii cu mielom au, de asemenea, o scadere ahiatusului anionic [Na+ - (CI + HCO3)], deoarece componentul M este cationic, avand ca rezultat retentia de clor. Aceasta este deseori asociata cu hiponatremie, care este insa artificiala (pseudohiponatremie), pentru ca in sange exista mai putina apa, ca rezultat al cresterii nilului proteinelor. Pacientii cu mielom sunt susceptibili de a dezvolta insuficinta renala acuta cu ocazia deshidratarii.
Anemia apare la circa 80% din pacientii cu mielom multiplu. Este de obicei normocroma normocitara, ca rezultat atat al inlocuirii madui hematogene, prin expansiunea celulelor tumorale, cat si datorita inhibarii hematopoiezei de catre factorii tumorali. In plus, o hemoliza moderata contribuie si ea la anemie. O proportie semnificativa din pacienti au anemie megaloblastica data de deficitul de folat sau de vitamina B12. Granulocitopenia si trombocitopenia sunt foarte rare. Si tulburarile de coagulare pot fi intalnite ca rezultat al disfunctiei trombocitelor prin acoperirea cu anticorpi de suprafata sau prin interactiunea componentului M cu factorii de coagulare I, II, V, VII sau VIII. Fenomenul Raynaud si tulburarile de circulatie pot apare in cazul in care componentul M formeaza crioglobuline, si poate apare sindrom de hipervascozitate sanguina, si el in functie de proprietatile fizice ale componentului M (cel mai frecnt cu paraproteine IgM, IgG3 si IgA). Hipervascozitatea este definita pe baza vascozitatii relati a sangelui fata de apa. Vascozitatea relativa normala a sangelui este 1,8 (sangele este aproape de 2 ori mai vascos decat apa). Simptomele de hipervascozitate apar la niluri de 5-6, un nil atins la concentratii ale parapro-teinelor in jur de 40 g/l (4 g/dl) pentru IgM, 50 g/l (5 g/dl) pentru IgG3 si 70 g/l (7 g/dl) pentru IgA.
Desi simptomele neurologice apar la un procent mic din pacienti, ele pot aa multe cauze. Hipercalcemia poate produce letargie, slabiciune, depresie si confuzie. Hipervascozitatea poate determina dureri de cap, oboseala, tulburari de dere si retinopatie. Leziunile osoase si tasarea osoasa pot conduce la compresie medulara, dureri radiculare si pierderea controlului asupra intestinului si cii urinare. Infiltratia cu amiloid a nervilor periferici poate cauza sindrom de tunel carpian si alte mono- si polineuropatii senzoriomotorii.

Multe din semnele clinice ale mielomului, cum ar fi compresia medulara, fracturi patologice, hipervascozitatea, starea septica si hipercalcemia, pot constitui urgente medicale. In ciuda diseminarii largi a plasmocitelor in corp, expansiunea tumorala se produce predominant la nilul oaselor si madui osoase si, din moti necunoscute inca, rareori produce hipertrofia splinei, ganglionilor limfatici sau a tesutului limfatic intestinal.

Diagnostic si stadiali/arc Triada clasica a mielomului multiplu este: plasmocitoza medulara (> 10%), leziunile litice osoase si prezenta componentului M in sange si/sau urina. Diagnosticul poate fi pus in absenta leziunilor osoase daca plasmocitoza este asociata cu o crestere progresiva in timp a componentului M sau daca apar mase tumorale extramedulare. Exista doua variante importante de mielom, plasmocitomul osos solitar si plasmocitomul extramedular. Aceste leziuni sunt asociate cu prezenta componentului M in mai putin de 30% din cazuri, pot afecta populatia tanara si ambele variante au o supravietuire medie de peste 10 ani. Plasmocitomul osos solitar este reprezentat de o leziune litica osoasa singulara, fara plasmocitoza medulara. Plasmocitomul extramedular afecteaza deseori tesutul limfoid submucos al nasofaringelui sau sinusurile paranazale, fara plasmocitoza medulara. Ambele tumori raspund bine la iradiere locala. Daca e prezent, componentul M poate disparea dupa tratament. Plasmocitomul osos solitar poate afecta si alte oase sau poate evolua spre mielom multiplu. Plasmocitomul extramedular rareori reapare sau progreseaza.
Diagnosticul diferential cel mai dificil la pacientii cu mielom multiplu este cu gamopatiile monoclonale benigne sau cu gamopatiile monoclonale cu semnificatie incerta (monoclonal gammopathies of uncertain signifiance -MGUS). MGUS sunt mult mai frecnte decat mielomul multiplu, aparand la 1% din populatia peste 50 ani si la aproape 10% din cei peste 75 ani. Pacientii cu MGUS au concentratia componentului M sub 30 g/l (3 g/dl ), fara proteine Bence Jones in urina, plasmocitoza medulara sub 10% si nu prezinta anemie, insuficienta renala, leziuni osoase litice sau hipercalcemie. Cand celulele madui osoase sunt expuse la timidina radioactiva, cu scopul determinarii numarului de celule in diviziune, pacientii cu MGUS totdeauna au un indice de marcare sub 1%, iar pacientii cu mielom multiplu au acest index peste 1%. Alte elemente de diferentiere sunt fosfataza acida plasmocitara si (3-glucuronidaza, ambele scazute la pacientii cu MGUS, precum si testul de stimulare cu calcitonina de somon, care este pozitiv doar la pacientii cu distructii osoase progresi. Urmariti pe termen lung, aproape 25% din pacientii cu MGUS progreseaza spre mielom. De obicei, cazurile de MGUS nu necesita tratament. Supravietuirea lor este cu 2 ani mai scurta decat la cei de aceeasi varsta fara MGUS.
Evaluarea clinica a pacientilor cu mielom include o atenta examinare fizica, cautandu-se oasele sensibile, fragile si formatiuni anormale. Este oarecum paradoxal ca numai o mica parte a pacientilor prezinta hipertrofie a splinei si a ganglionilor limfatici, zonele fiziologice de sinteza a anticorpilor. Radiografiile toracice si osoase pot releva leziuni litice sau osteoporoza difuza. O hemograma completa poate releva o anemie. VSH este crescut. Foarte putini pacienti (~ 2%) pot aa leucemie cu plasmocite, cu peste 2000 plasmocite pe mm3. Aceasta situatie poate fi intalnita cu frecnta diferita in mieloamele cu IgD (circa 12%) si cele cu IgE (circa 25%). Calciul seric, ureea, creatinina si acidul uric pot fi crescute. Electroforeza proteinelor si masurarea imunoglobulinelor serice sunt utile pentru detectarea si caracterizarea varfurilor componentului M, la analize adaugandu-se si imunoelectroforeza, sensibila in special pentru identificarea concentratiilor scazute de component M, nedetecile prin electroforeza. Analiza urinei din 24 h e necesara pentru a cuantifica excretia de proteine, iar o alta proba concentrata este folosita pentru electroforeza si identificarea imunologica a oricarui component M. Fosfataza alcalina serica este de obicei normala, chiar in cazul afectarii osoase importante, datorita absentei activitatii osteoblastice. Este importanta, de asemenea, determinarea concentratiei beta2 microglobulinelor ( mai jos). Nilul receptorilor pentru IL-6 solubila in ser si al proteinei C reacti poate reflecta nilul fiziologic al IL-6 al pacientului.
Componentul M seric poate fi IgG in 53% din cazuri, IgA in 25% si IgD in 1%, iar 20% dintre pacienti prezinta numai lanturi usoare in sange si in urina. Benzile pentru determinarea proteinuriei nu sunt valoroase pentru identificarea lanturilor usoare, iar testul de incalzire pentru detectarea proteinelor Bence Jones este fals negativ in aproape 50% din cazurile de mielom cu lanturi usoare. Mai putin de 1% din pacienti nu au component M identificabil, acestea fiind de obicei cazurile de mielom cu lanturi usoare in care caolismul renal a facut nedetecila prezenta lanturilor usoare in urina. Mielomul cu IgD se poate prezenta, de asemenea, ca mielom cu lanturi usoare. Aproximativ doua treimi dintre pacientii cu component M seric prezinta si lanturi usoare in urina. Izotipul lanturilor usoare poate aa o anumita semnificatie pentru supravietuire. Pacientii cu secretie de lanturi usoare lambda au o supravietuire semnificativ mai mica decat cei cu lanturi usoare kappa. Nu este clar daca aceste diferente se datoreaza unor determinanti genetici ai proliferarii celulare sau faptului ca lanturile usoare lambda determina mai frecnt tulburari renale si formare de amiloid decat lanturile kappa. Izotipul de lanturi grele poate aa importanta in abordarea mielomului. Aproape jumatate din pacientii cu paraproteine IgM prezinta hipervas-cozitate, ativ cu 2-4% din cei cu IgA si IgG. In cadrul mieloamelor cu IgG, exista subclasa IgG3, care are tendinta cea mai ridicata de a forma agregate celulare dependente de temperatura si concentratie, conducand la hipervascozitate si aglutinare la rece, chiar la concentratii serice scazute.
Sistemul de stadializare a cazurilor de mielom este un sistem functional cu rol predictiv pentru supravietuire si se bazeaza pe o serie de teste clinice si de laborator, spre deosebire de stadializarea anatomica a tumorilor solide. Detalii asupra sistemului de stadializare sunt furnizate in elul 114-2. Pe baza nilurilor de hemoglobina, calciu, component M si a gradului de interesare a scheletului, intinderea tumorii este estimata a fi scazuta (stadiul I, < 0,6xl012 celule/m2), intermediara (stadiul II, 0,6-l,2x1012 celule/m2) sau crescuta (stadiul III, > l,2xlO12 celule/m2), stadiile fiind in continuare subimpartite in raport cu functia renala (A daca creatinina sanguina < 2 mg/dl, B daca creatinina > 2). Pacientii in stadiul IA au o supravietuire medie de peste 5 ani, iar cei in stadiul IIIB aproximativ 15 luni. Betaj microglobulina este o proteina cu greutate moleculara de 11.000 si cu structura asemanatoare cu regiunea constanta a imunoglobulinelor, care este lantul usor al clasei I a antigenelor majore de histocompatibilitate (HLA-A, -B, -C) de pe suprafata tuturor celulelor. Beta2 microglobulina serica este singurul predictor, cu adevarat de incredere privind supravietuirea, si poate inlocui stadializarea. Pacientii cu beta2 microglobuline mai putin de 0,004 g/l au o supravietuire medie de 43 luni, iar cei cu nile de beta2 microglobuline peste 0,004 g/l de numai 12 luni. Este cunoscut, de asemenea, ca, odata pus diagnosticul de mielom, semnele histologice de atipie pot aa o influenta asupra prognosticului. Interleukina 6 poate fi un factor de crestere autocrin si/sau paracrin pentru celulele mielomului; nilurile inalte sunt asociate cu boala mai agresiva. Un indice de marcare inalt si concentratii crescute ale lactat -dehidrogenazei si timidinkinazei sunt, de asemenea, asociate cu un prognostic prost.


TRATAMENT

Aproximativ 10% dintre pacientii cu mielom au o evolutie lenta, demonstrand o progresie a bolii foarte lenta de-a lungul anilor. Acesti pacienti necesita terapie antitumorala numai cand proteinele sanguine depasesc 50 g/l (5 g/dl) sau cand apar leziuni osoase progresi. Pacientii cu plasmocitoame osoase solitare si cei cu plasmocitoame extramedulare este de asteptat sa beneficieze de o prelungire a duratei libere de supravietuire dupa iradierea locala cu doze in jur de 40 Gy. Exista o mica incidenta a implicarii medulare oculte la pacientii cu plasmocitom osos solitar. Acesti pacienti sunt identificati deoarece componentul M seric scade incet sau dispare initial, urmand a reni dupa cateva luni. Acesti pacienti raspund bine la chimioterapia sistemica.
Marea majoritate a pacientilor necesita tratament. in general, acest tratament este de doua feluri: chimioterapie sistemica, pentru a controla progresiunea mielomului, si simptomatic suportiv, pentru a preni morbiditatea data de complicatiile bolii. Toti pacientii in stadiul II, III sau stadiul I cu proteinurie Bence Jones, leziuni osoase litice progresi, fracturi cu tasare rtebrala, infectii recurente sau concentratii crescute ale componentului M seric trebuie tratati cu chimioterapie sistemica combinata. Tratamentul poate prelungi si imbunatati calitatea vietii pacientilor cu mielom multiplu.
Tratamentul standard consta in cure intermitente cu un agent alchilant - L-fenilalanin-iperita (L-PAM, melfalan), ciclofosfamida sau clorambucil- siprednison, administrate 4-7 zile, la fiecare 4-6 saptamani. Agentii alchilanti au eficienta aproximativ egala, dar rezistenta la unul dintre ei este deseori insotita de rezistenta la ceilalti. Dozele uzuale sunt: melfalan 8 mg/m2 de suprafata corporala/zi; ciclofosfamida 200 mg/m2/zi; clorambucil 8 mg/m2/zi; prednison 25-60 mg/m2/zi. Melfalanul este cel mai utilizat dar, deoarece eficienta
antitumorala este asemanatoare, sugeram ciclofosfamida ca agent alchilant, pentru ca este mai putin toxic pe timentul celulei stern medulare si determina mai rar decat ceilalti agenti alchilanti sindroame mielodisplazice acute. Dozele trebuie ajustate in functie de toleranta medulara. Exista putine restrictii in privinta dozei de steroizi; se pare ca dozele mai mari sunt mai bune. Pacientii care raspund la tratament, in general, prezinta o ameliorare prompta si satisfacatoare a durerilor osoase, a hipercalcemiei si anemiei, iar deseori apar mai putine infectii. Componentul M seric persista semnificativ dupa imbunatatirea simptomatica; uneori dureaza 4-6 saptamani pana sa scada. Aceasta scadere depinde de rata de distragere a tumorii si de rata caolica fractionata a imunoglobulinelor, care la randul ei depinde de concentratia serica (pentru IgG). Excretia lanturilor usoare, cu un timp de injumatatire de aproximativ 6 ore, poate scadea in cursul primei saptamani de tratament. Totusi nilul lanturilor usoare din urina, fiind in legatura cu functia tubul ara renala, nu poate fi un parametru de incredere al distragerii celulelor tumorale. Calcularea distrugerii celulelor tumorale se face prin extrapolarea nilului seric al componentului M si se bazeaza puternic pe presupunerea ca orice celula tumorala produce imunoglobuline intr-un ritm constant. Circa 60% din pacienti vor obtine o reducere cu cel putin 75% a nilului componentului M seric si a masei celulelor tumorale in urma tratamentului cu un agent alchilant si prednison. Desi aceasta este o reducere nu foarte importanta a tumorii, raspunsul clinic poate dura mai multe luni. Cea mai importanta caracteristica a nilului componentului M seric nu este cat de mult sau cat de repede scade, ci rata cresterii dupa tratament. Efortul de imbunatatire a proportiei de pacienti sensibili la tratament si a gradului de raspuns la terapie implica adaugarea altor agenti chimioterapici activi in programul terapeutic. Pacientii cu boala avansata pot beneficia cel mai mult de aceste incercari. De asemenea, la pacientii tineri se testeaza terapia cu doze mari de citostatice, cu sustinere hematopoietica. Tratamentul secntial cu regimuri de chimioterapie combinata, urmat de doua cure cu doze mari de melfalan, fiecare din ele fiind sustinuta cu transt de celule stern din sangele periferic, a condus la raspunsuri complete la 50% din pacienti, intr-un an de la diagnostic. Cu tratamentul standard, raspunsurile complete sunt rare (< 10%). Nu sunt inca disponibile studii de urmarire pe termen lung. Transturile allogenice pot, de asemenea, sa produca rate inalte de raspuns, dar si mortalitatea prin aceasta metoda de tratament poate atinge 40%.
Durata ideala a tratamentului nu este inca bine determinata. Majoritatea medicilor recurg la cure administrate la fiecare de 4-6 saptamani, timp de 1-2 ani. Oprirea tratamentului este urmata de recaderi, de obicei in mai putin de 1 an. Reluarea tratamentului este asociata cu un raspuns secundar la terapie la aproape 80% din pacienti. Terapia de mentinere (de exemplu cu a-interferon) poate prelungi durata raspunsului, dar acest tratament este, in general, toxic si nu prelungeste supravietuirea. Rata de regenerare a tumorii in timpul recaderii se accelereaza cu fiecare recadere. Aceasta observatie sugereaza ca rezistenta kinetica la terapie (adica inmultirea numarului de celule in replicare) este poate mai importanta decat rezistenta la citostatice, controlata prin expresia mdr-l. Pacientii raspund adesea la tratament, dar durata raspunsului se scurteaza progresiv. Pacientii rezistenti la tratamentul initial au o supravietuire medie sub 1 an. Monoterapia cu steroizi in doze inalte, in pulsuri (200 mg prednison la 2 zile sau 1 g/m2/zi metilprednisolon timp de 5 zile) sau combinatia VAD (vincristina, 0,4 mg/zi perfuzie continua timp de 4 zile; doxorubicina, 9 mg/m2/zi perfuzie continua 4 zile; dexametazona, 40 mg/zi, 4 zile/saptamana, timp de 3 saptamani) pot oferi o atenuare a bolii la pacientii rezistenti la terapia primara.
Circa 15% din pacienti mor in primele 3 luni dupa silirea diagnosticului si, ulterior, rata deceselor este aproximativ 15% pe an. Boala urmeaza de obicei o evolutie cronica timp de 2-5 ani, inainte de instalarea fazei terminale acute, caracterizata de obicei prin aparitia pancitopeniei refractare la tratament. Cand apare infiltratia extensiva a organelor cu celule mielomatoase, supravietuirea este sub 6 luni. Circa 46% din pacienti mor in faza cronica a bolii, datorita mielo-mului progresiv (16%) si insuficientei renale (10%), starii septice (14%) sau asocierii acestor sindroame (6%). Moartea in faza terminala acuta (26%) se datoreaza in special mielo-mului progresiv (13%) si starii septice (9%). 5% din pacienti mor de leucemie acuta mieloblastica sau monocitara si, desi este in discutie daca leucemia este in legatura cu boala primara, aceasta pare mai probabil rezultatul tratamentului cronic cu agenti alchilanti. Aproape 23% din pacienti mor de infarct miocardic, boala pulmonara cronica, diabet sau accident vascular cerebral, toate aceste boli intercurente fiind legate in special de varsta pacientilor si mai putin de tumora.
Terapia suportiva, pentru evitarea complicatiilor anticipate ale bolii, poate fi la fel de importanta ca si terapia antitumorala primara. Hipercalcemia raspunde in general bine la terapia corticosteroida, hidratare si natriureza. Calcitonina poate intari efectul inhibitor al steroizilor asupra resorbtiei osoase. Difosfonatii (de exemplu, pamidronat 90 mg o data pe luna) poate reduce, de asemenea, resorbtia osoasa a osteoclastelor si sa mentina indicele de performanta si calitatea vietii. Tratamentul menit sa intareasca scheletul, cum ar fi fluoruri, calciu si vitamina D, cu sau fara androgeni, poate fi incercat, dar nu are o eficacitate dodita. Alterarea iatrogena a functiei renale poate fi prenita prin folosirea alopurinolului in timpul chimioterapiei, pentru a evita nefropatia urica, si prin asigurarea unui aport crescut de lichide, pentru a favoriza excretia lanturilor usoare si a calciului. in entualitatea aparitiei insuficientei renale acute, plasmafereza este de 10 ori mai eficienta decat dializa peritoneala pentru epurarea lanturilor usoare, iar scaderea brusca a incarcaturii proteice poate determina o imbunatatire functionala. Infectiile tractului urinar trebuie cautate si tratate din timp. Dializa cronica probabil nu trebuie incercata la pacientii care nu raspund la terapia antitumorala. Plasmafereza pare a fi tratamentul de electie pentru sindroamele de hipervascozitate. Desi pneumococul este un germen de temut la pacientii cu mielom, acestia nu raspund prin formare de anticorpi la vaccinurile polizaharidice pneumococice. Administrarea de gamaglo-buline intranos naste speranta prenirii unor infectii serioase, dar nu a fost inca dodit acest lucru. Profilaxia cronica cu antibiotice orale este probabil nejustificata. Pacientii cu simptome neurologice la nilul membrelor inferioare, dureri intense de spate sau alterarea controlului cii si intestinului necesita mielografie de urgenta si radioterapie pentru ameliorare. Majoritatea leziunilor osoase raspund la analgezice si chimioterapie, dar unele leziuni intens dureroase pot raspunde mai prompt la iradiere locala. Anemia cronica poate raspunde la terapia clasica (fier, folat, coba-lamina) si uneori la androgeni. Atunci cand este posibil, trebuie silita patogenia anemiei si instituita terapia specifica.

Tipareste Trimite prin email


  Sectiuni Oncologie si hematologie:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai






 
Adauga documentAdauga articol scris
 
Copyright © 2008- 2014 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor