mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Tratamente paliative
Index » Notiuni de endoscopie digestiva terapeutica » Tratamente paliative
» Abordul endoscopic al patologiei biliopancreatice

Abordul endoscopic al patologiei biliopancreatice







Abordul endoscopic al arborelui biliopencreatic intruneste doua aspecte complementare: unul diagnostic si unul terapeutic.
Cunoasterea morfologiei duetelor biliopancreatice este necesara pentru alegerea unei conduite terapeutice corecte in afectiunile hepatobiliare si pan-creatice. Opacifierea sistemului canalar prin injectarea directa a substantei de contrast pe cale endoscopica sau transparietocutanata este explorarea imagistica cu cea mai mare sensibilitate si specificitate. Principiul metodei consta in zualizarea papilei Vater cu ajutorul unui duodenoscop cu vedere laterala si canularea selectiva a coledocului sau a canalului Wirsung, pentru introducerea substantei de contrast sau pentru sfincterotomie in functie de circumstante.
Indicatiile si contraindicatiile CPRE diagnostice pot fi astfel redate:


Indicatii:

1. Sindrom icteric - colestatic


. Extrahepatic

* Coledocolitiaza




* Tumora

. Intrahepatic


2. Afectiuni pancreatice

. Pancreatita acuta recurenta


. Pancreatita acuta biliara

. Pancreatita cronica


. Pseudochistul pancreatic

. Abces


. Tumora

3. Afectiuni ale culei biliare, cu implicatii posibile asupra cailor biliare


4. Evaluarea preoperatorie a cailor biliopancreatice

5. Evaluarea postoperatorie a cailor biliopancreatice
6. Dureri abdominale de etiologie neprecizata Contraindicatii:
1. Pancreatita acuta idiopatica


2. Pancreatita acuta alcoolica

3. Contraindicatiile generale ale examenului endoscopic
Rata de succes in canularea duetului dorit este de 85-90%, per ansamblu, CPRE diagnostica silind un diagnostic in 90% din cazuri (sensibilitate generala).In caz de obstructie, timpul terapeutic trebuie sa urmeze adesea imediat timpului diagnostic, pentru a diminua riscul complicatiilor septice. Este necesara o buna colaborare intre departamentul de endoscopie si cel de chirurgie, astfel incat, in cazul unor complicatii grave, acestea sa poata fi sanctionate chirurgical imediat.
In sindromul icteric (colestaza) CPRE este o investigatie imagistica "din linia a doua\" (precedata de ecografie) cu o sensibilitate de 86% si o specificitate de 91%.
Banuiala de litiaza a CBP impune explorarea endoscopica, CPRE diagnostica, putand fi urmata imediat de CPRE terapeutica.
Suspiciunea de ampulom vaterian este confirmata prin examenul endoscopie, care permite prelevarea de biopsii. Examenul tomografie apreciaza extinderea tumorii.


Suspiciunea unei stricturi sau tumori a CBP impune CPRE.

Atunci cand CBIH si CBP nu sunt dilatate ecografic, CPRE are sensibilitatea cea mai mare in a detecta dilatatia sistemului canalar biliar, sau existenta litiazei de CBP. De asemenea CPRE poate sili diagnosticul de colangita sclerozanta (sensibilitate de 82%) si de ciroza biliara.
CPRE este de o mare valoare in explorarea patologiei pancreatice. Spre deosebire de coledoc, care poate fi explorat si prin alte tehnici radio-logice, canalul Wirsung nu poate fi zualizat decat prin injectarea substantei de contrast dupa cate-terizare endoscopica.In pancreatitele acute recurente CPRE edentiaza anomaliile sisemului canalar pancreatic sau patologia biliara responsabila de recaderi.
CPRE este indispensabila pentru diagnosticul si evaluarea pancreatitei cronice. Aprecierea morfologiei duetelor pancreatice ghideaza alegerea interventiei chirurgicale (rezectie cefalo-pancreatica sau pancreatico-jejunostomie). La bolnai cu risc chirurgical mare si cu dilatatie de canal Wirsung prin stenoza cefalica, se poate realiza endoscopie de-compresia pancreatica cu ajutorul protezelor.
Diagnosticul diferential intre pancreatita cronica si neoplasmul pancreatic poate fi dificil in lipsa semnelor radiologice specifice pentru una sau alta dintre leziuni. Citologia efectuata pe materialul recoltat prin periaj endoscopie sau din sucul pancreatic este utila daca e pozitiva (pentru neopla-zie). Si in cazul neoplasmului de cap de pancreas, CPRE diagnostica este dublata de avantajul CPRE terapeutice (paliatia icterului prin proteze biliare interne).
CPRE se dovedeste deosebit de utila si in evaluarea suferintei hepatobiliare postoperatorii, unde avantajul diagnosticului de finete se combina cu posibilitatea sanctiunii terapeutice imediate. Explorarea endoscopica se dovedeste indispensabila in silirea diagnosticelor de: litiaza coledociana restanta sau recidivata, papilooddita stenozanta, stenoza postoperatorie a CBP, colecistectomie incompleta sau calcul restant in bontul cistic, pancreatita cronica.
CPRE diagnostica prezinta aceleasi riscuri pentru complicatii ca orice endoscopie: reactii adverse la medicatia i.v., accidente cardiopulmonare, perforatii. Gestul de canulare a cailor biliopancreatice prezinta insa si riscuri specifice: pancreatita si infectia.
Angiocolita si septicemia pot aparea in urma colangiografiei, daca bila este deja infectata. Riscul poate fi diminuat prin antibioprofilaxie. El dene practic nul daca la sfarsitul procedurii se realizeaza un drenaj efectiv al caii biliare pe cale endoscopica, transparietocutanata sau chirurgicala. Angiocolita nu reprezinta o contraindicatie, dimpotriva, este o urgenta endoscopica atunci cand endoscopistul are abilitatea CPRE terapeutice. Abordul endoscopie al CBP prin sfincterotomie endoscopica (STE) sau/si drenajul biliar extern au redus mortalitatea in cazurile grave de angiocolita acuta de la 40% la 8%.


Mortalitatea impuila CPRE diagnostice este 0-0,1%.

Gesturile terapeutice efectuate pe cale endoscopica asupra arborelui biliopancreatic au la baza sectionarea aparatului sfincterian al ampulei Vater.
Sfincterotomia endoscopica este o modalitate terapeutica specifica prin care se sectioneaza sfincterul lui Oddi, peretele duodenal si portiunea intraduodenala a sfincterului propriu al coledocului. Ea desfiinteaza portiunea comuna a celor doua canale si deschide larg calea catre abordul lor selectiv in scop terapeutic.


Indicatiile sfincterotomiei endoscopice:


1. Litiaza coledociana restanta sau recurenta.

2. Litiaza colecistocoledociana.
- la bolnai cu risc anestezico-chirurgical crescut (colecistul ramane pe loc);
- in asociere cu chirurgia laparoscopica.


3. Pancreatita acuta de etiologie biliara.

4. Disfunctiile sfincterului Oddi.


5. Tumori papilare.

6. Fistula biliara externa postoperatorie.


7. Coledococelul.

8. Ca prim timp in:


- drenajul biliar extern sau intern;

- drenajul pancreatic extern sau intern;


- dilatarea stenozelor benigne coledociene.

9. Sindromul fundului de sac dupa coledoco-duodeno-anastomoza latero-laterala (L.L.).


10. Pentru facilitarea colangiorafiei diagnostice.

11. Dupa litotritia extracorporeala, pentru pasajul fragmentelor de calculi.


Contraindicatiile sfincterotomiei endoscopice:

1. Discraziile sangne.


2. Stenozele tubulare lungi ale coledocului terminal.

3. Impietruirea coledociana.


4. Coexistenta unor leziuni obstructive proximale pe CBP.

5. Pancreatita acuta de etiologie nebiliara.
6. Contraindicatele generale ale examenului endo-scopic.In litiaza de CBP rata de succes pentru "curatire\" pe cale endoscopica este de 73-97%, cifre influentate de:
- posibilitatile de litotritie (mecanica, electro-hidraulica, laser, extracorporeala);


- dimensiunile calculilor;

- dimensiunea coledocului;


- numarul mare al calculilor.

Calculii cu diametre sub 1 cm pot trece spontan in duoden la cateva zile sau saptamani dupa o STE adecvata. Este de preferat insa extragerea lor imediata (cu ajutorul sondelor de tip Fogarty sau Dormia), pentru a reduce riscul impactarii, co-langitei sau pancreatitei si pentru a clarifica situatia.
Avand in vedere ca STE nu creste probabilitatea unei colecistite acute (rata colecistectomiilor ulterioare fiind de 8-9%), se accepta rezolvarea strict endoscopica a litiazei coledociene complicate (icter, angiocolita, pancreatita) cu lasarea colecis-tului in situ, la bolnai cu risc anestezico-chirur-gical mare.
Este de asemenea acceptata atitudinea de limitare a actului chirurgical la colecistectomie in colecistitele acute gangrenoase cu important proces de pediculita si explorarea ulterioara pe cale endoscopica a caii biliare principale, daca se dovedeste necesar.
O atitudine care nu s-a impus a fost abordarea de rutina a litiazei coledociene pe cale endoscopica urmata de operatie (colecistectomie) pe cale clasica. Asocierea a doua metode miniinvazive, laparoscopia si endoscopia, ofera insa avantaje fata de operatia clasica.
CPRE terapeutica este indicata la pacientii cu pancreatita acuta, la care bilirubinemia depaseste 3 mg/dl. in ceea ce priveste momentul explorarii exista doua curente de atitudine. Unii prefera temporizarea CPRE pana in momentul in care fenomenele de pancreatita acuta sunt in remisie (pacientul prezinta toleranta digestiva), cu exceptia cazurilor in care loul clinic se deterioreaza in ciuda masurilor de terapie intensiva. Altii, pornind de la premisa ca pancreatita acuta edematoasa poate evolua catre forme necroticohemoragice, efectueaza CPRE in urgenta, cu intentia de a surprinde calculul inclavat in papila. Sfincterotomia
si indepartarea calculului obstructiv favorizeaza cedarea rapida a fenomenelor de insuficienta renala acuta, insuficienta cardio-respiratorie si a acidozei care complica formele severe de pancreatita.
Studiile randomizate au demonstrat eficacitatea endoscopiei ca procedura de urgenta in pancreatitele acute biliare grave, ratele morbiditatii si mortalitatii fiind mult mai mici decat in cazul chirurgiei "deschise\".
Un loc aparte il ocupa endoscopia in tratamentul conservator al unor complicatii ale cole-cistectomiei laparoscopice, dar si ale operatiilor clasice din sfera biliara. Astfel coleragia, daca nu s-a soldat cu coleperitoneu, poate fi tratata prin STE si, eventual, drenaj nasobiliar extern sau extragerea calculilor restanti, atunci cand acestia exista.
O alta complicate a chirurgiei biliare ce poate fi rezolvata endoscopic este stenoza benigna postoperatorie a CBP. In aceste cazuri dupa STE se realizeaza dilatarea stricturii cu sonde de angio-plastie si se plaseaza 2-3 proteze endobiliare pentru o perioada mai lunga de timp.
Sindromul fundului de sac subanastomotic, dupa derivatii ale CBP, este o alta entitate clinica ce impune STE si dezobstructie.
Complicatiile specifice STE sunt, in ordinea frecventei, hemoragia, pancreatita, angiocolita si perforatia duodenului.
Rata de succes a STE se situeaza intre 86% si 98%, complicatiile se produc cu o frecventa de 4 pana la 10% si o mortalitate intre 0,4% si 1,5%. Restenozarea sfincterotomiei surne la 1-5% din cazuri.



Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Notiuni de endoscopie digestiva terapeutica:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai