De la bun inceput trebuie sa precizam ca instrumentele dedicate tehnicilor laparoscopice se afla intr-o rapida si spectaculoasa preschimbare, intr-o necontenita perfectionare, in pas cu aceasta chirurgie noua, in plina ascensiune. Din acest motiv, ne vom limita la o prezentare sumara, cu certitudinea ca intr-un viitor deloc indepartat progresul tehnic continuu depasi riantele actuale.
De asemena, este necesar sa precizam ca a-proape toate instrumentele uzuale au o rianta de unica folosinta, asa-zisele dispozabile (din material plastic) si alta reutilizabila (din metal). Desi primele sunt mult mai scumpe, ele sunt mai performante si detin un finisaj remarcabil, ceea ce le face usor manevrabile si mai proprii pentru manoperele chirurgicale delicate.
Un alt caracter al instrumentelor este acela multifunctional. And in vedere ca distanta pan?
la organul tinta este amplificata de camera de lucru, este de dorit ca manevrele de scoatere si reintroducere a instrumentelor sa fie cat mai mult reduse. Din acest motiv, pensele si foarfecile vor avea posibilitatea de racord la circuitul electric, iar carligul electrod la sistemul de spalare-aspirare s.a.m.d. Cu siguranta ca pe masura perfectionarii lor, acest caracter multifunctional se amplifica.
Trocare si canule
Chirurgia laparoscopica este posibila numai cu conditia mentinerii spatiului de manevra realizat de pneumoperitoneu. Din acest motiv, instrumentele sunt introduse in cavitatea peritoneala numai prin intermendiul unor canule prezute cu dispozitive speciale de etansare. Locul de insertie a canulelor in peretele abdominal depinde de tipul interventiei chirurgicale - si chiar pentru aceeasi interventie difera (in anumite limite) in functie si de tipul constitutional al pacientului. Pentru a strabate peretele abdominal, canulele sunt prezute cu un trocar cu rf conic sau piramidal. Ultimul este taios si strabate mai usor peretele abdominal. Dupa penetrare trocarul este extras din canula. Cele mai utilizate canule sunt cele de 5 si 10 mm diametru. Dimensiunile difera insa dupa firma producatoare astfel incat de regula instrumentele produse de o anumita firma nu pot fi introduse prin canulele alteia.
A. Canula de 10 mm diametru serveste pentru introducerea laparoscopului, a aplicatorului de clipuri precum si a diverselor instrumente. Ea dispune la extremitatea proximala de doua sisteme.
a. Val reprezinta dispozitivul de etansare al canulei dar care in acelasi timp este accesibil introducerii instrumentului. Exista diverse modele de lve:
- l trompeta necesita actionare digitala la introducerea instrumentului pentru deschiderea mecanismului de acces. Astazi ele tind sa fie scoase din uz;
- l cu clapeta este mult mai practica pentru ca ea se deschide de indata ce este impinsa de instrument si se inchide la extragerea lui;
- canula universala (Versaport-Auto Suture) este prezuta cu un sistem de obturator (asemanator cu cel al camerei foto) care nu numai ca se lasa penetrat de instrumente dar se si adapteaza automat diametrului lor (5-l2 mm).
b. Un bransament lateral prezut cu robinet permite cuplarea la tubul de silicon al sistemului de insuflare. Cand acest cuplaj nu este utilizat ro-
binetul trebuie inchis pentru a preveni pierderea gazului din peritoneu.
Extremitatea distala a canulelor de unica folosinta prezinta un segment cilindric din plastic a carui lungime depaseste rful trocarului. in timp ce trocarul strabate peretele abdominal, cilindrul aluneca in sens proximal, dezgolind rful trocarului. in momentul patrunderii in peritoneu, cilindrul este impins de un resort in pozitia sa initiala. Astfel, rful trocarului este "introdus in teaca\" si se evita lezarea organelor abdominale (. 15). Din acest motiv este recomandabil ca primul trocar, care se introduce prin manevra "oarba\", sa fie de unica folosinta, pentru a reduce riscul lezarii viscerelor. Restul trocarelor, care sunt introduse sub control video, pot fi cele metalice.
Un alt antaj al canulelor de unica folosinta rezida din comportarea lor fata de razele roentgen: fiind radiotransparente, deci ele permit obtinerea unei colangiografii de buna calitate, fara a mai fi necesara retragerea din campul operator (ca in cazul celor metalice)
B. Canula de 5 mm diametru este mai simpla, in locul lvei complexe existand un sistem simplu de ventil.
C. Accesorii ale trocarelor. Atunci cand printr-o canula montata in peretele abdominal este necesara utilizarea unui instrument cu un diametru mai mic decat cel al canulei, se folosesc reductoarele. Aceste dispozitive permit micsorarea lumenului ca-nulelor de la 10 la 5 mm sau de la 5 la 3 mm.
. Pentru rianta de canule reutilizabile, reductoarele sunt cilindre metalice care se introduc in lumenul canulei. Ele nu dispun de nici un fel de lve, dar pentru etansare sunt prezute cu garnituri de cauciuc (la extremitatea lor proximala), prin care sunt introduse instrumentele.
. Canulele Storz sunt dotate cu un sistem foarte practic de reductor, asemenea unui capacel (cu garnitura de cauciuc) care, fiind ancorat intr-un sistem de balama, la extremitatea proximala a canulei, poate fi aplicat sau detasat cu usurinta
. in cazul canulelor de unica folosinta exista un dispozitiv de plastic in forma de placa, ce se aplica la extremitatea proximala a canulei nearmata cu trocar.
. Unele canule sunt prezute cu mansoane filetate la exterior, dispozitiv care impiedica atat alunecarea lor in
abdomen la o adancime mai mare decat cea reglata, cat si extragerea lor accidentala.
D. Tipuri speciale de canule-trocar. Riscul lezarii viscerelor prin manevra "oarba\" de introducere a primului trocar este mult crescut in cazul pacientilor cu laparotomii anterioare. Pentru aceste situatii speciale s-au creat trocare speciale, ca de exemplu trocarul Hasson si trocarul Visiport (Auto Suture). Descrierea acestora si a modului lor de utilizare se face insa la modulul dedicat instituirii pneumoperitoneului.
