Tratamentul HED este obligatoriu chirurgical, constituind o urgenta majora, indiferent de forma clinica, intrucat dezvoltarea conului de presiune poate aa efecte irersibile. Tipul de interntie neurochirurgicala este craniectomia simpla centrata entual la nilul liniei de fractura sau volet, cu evacuarea HED. Explorarea spatiului subdural, intra-operatorie se efectueaza numai in functie de datele furnizate de CT-scan. Posibilitatea de temporizare a interntiei chirurgicale este extrem de periculoasa si permisa numai sub control repetat CT-scan (39). Mentionam ca HED reprezinta o problema de interpretare medico-legala si trebuie evacuat imediat ce a fost diagnosticat, chiar in stadiul IV, in coma profunda.
. Hematoamele subdurale (HSD). Acestea sunt colectii sangvine de etiologie traumatica, care se dezvolta intre dura mater si arahnoida, cu efect compresiv asupra encefalului. HSD afecteaza preponderent grupa adulta, sexul masculin (in aproximativ 88% din cazuri), fiind de obicei unilateral, cu tendinta la extensie pe intreg emisferul cerebral si fiind situat mai frecnt de partea stanga. Dupa aspectul clinic si anatomo-patologic HSD sunt defalcate in conformitate cu datele din literatura in acute, subacute si cronice. Elementul esential in aceasta clasificare il are existenta membranelor colectiei hematice.
- HSD acute - manifestate in ziua de 1-3 post-traumatism cranio-cerebral; nu se constata existenta membranelor de fibrina.
- HSD subacute (ziua 3-l4) poseda membrana subtire parietala.
- HSD cronice (ziua 14-21 sau dupa 3 saptamani de la traumatism) poseda membrana - parietala si viscerala - perfect delimitate anatomic.
Hematoamele subdurale acute si subacute Incidenta HSD acute este de 1,15% din toate traumatismele cranio-cerebrale, pentru toate varstele (3). in literatura datele variaza in limite foarte largi intre 1,3-4%, pentru copin de 0-l6 ani, in functie de serviciul de neurochirurgie care raporteaza HSD traumatice (9).
Etiologia. HSD acute si subacute sunt intotdeauna traumatice, acestea aparand dupa traumatisme cranio-cerebrale mai puternice, care produc si leziuni primare specifice cerebrale, de tip contuzie. HSD acute si subacute provin, in peste 60%
din cazuri, in urma accidentelor de circulatie, fiind urmate statistic de caderi de la alt nil.
Patogenia acestor colectii sangvine dezvoltate in spatiul subdural consta din doua mecanisme.
a) HSD acute provin din ruperea directa a vaselor corticale contuzionate.
b) HSD acute provin prin ruperea unui hematom intracerebral posttraumatŁ.
Topografia HSD acute poate fi considerata tipica pentru zona de electie a contuziilor cerebrale indirecte si a dilacerarilor cerebrale - zona fronto-tem-porala. De obicei HSD acut este unilateral, preponderent pe stanga. Exista posibilitatea HSD acute bilaterale, tocmai datorita leziunilor cerebrale primare traumatice bilaterale, fapt evidentiat pe baza CT-scan,
Volumul HSD acut este de 50-l00 ml sange, mai rar aceasta cantitate fiind mai mare. Grosimea este cuprinsa intre 0,5-5 cm. Se considera ca de obicei HSD acute continand sange in cantitate mica (50 ml) sau medie (100 ml) apar in urma fenomenelor de contuzie cerebrala, in timp ce HSD acute mari (200 ml) sau foarte mari (peste 250 ml) sunt secundare dilacerarilor cerebrale.
Morfopatologic, atat macroscopic cat si microscopic, se constata leziuni corticale asociate (contuzii, dilacerari), insotite de edem cerebral sau entual si de alte hematoame intracraniene. Aspectul HSD acut: sange fluid amestecat cu cheaguri. in formele supraacute si acute, aceste colectii sangvine nu sunt perfect delimitate, in timp ce in formele subacute se constata straturi de fibrina si uneori este posibila si existenta unei membrane interne, extrem de fina, alcatuita dintr-un strat fin de fibrina.
Tabloul clinic trebuie defalcat in functie de forma clinica a revarsatului sangvin.
a) HSD supraacut - se manifesta prin instalarea de la inceput a unei stari de coma post-traumatica grava (consecutiv unei contuzii cerebrale gra sau dilacerari cerebrale) cu semne neurologice majore (deficit motor controlateral, midriaza ipsilaterala). Sursa hemoragiei poate fi: sinusul longitudinal superior, dilacerare in regiunea fronto-temporala cu multiple surse arteriale, revarsarea unui hematom intracerebral in spatiul subarahnoidian.
Evolutia acestor cazuri este rapid progresiva, cu agravarea comei, instalarea fenomenelor getati. Evolutia clinica este atat de fulgeratoare incat depaseste posibilitatile diagnostice si terapeutice eficiente in timp util. Prognosticul este "infaust\".
b) HSD acut - se manifesta prin instalarea comei imediat posttraumatic, cu semne neurologice de localizare majore. Sursa hemoragiei este realizata de ruperea arterelor corticale implicate in focarul de dilacerare, de obicei fronto-temporal. Volumul hematomului este mediu sau mare (100-200 ml). Rareori evolutia in aceste cazuri poate prezenta o foarte scurta perioada de discreta ameliorare, dupa care urmeaza reagravarea, cu instalarea fenomenelor clinice de coma profunda.
c) HSD subacut - se manifesta prin instalarea unei come posttraumatice superficiale (gr. I) cu semne neurologice de localizare discrete. Sursa hemoragiei fiind reprezentata in aceste cazuri de contuzie cerebrala fronto-temporala se produce un extravazat sangvin subdural cu crestere lenta, progresiva, cu efect compresiv asupra parenchimului cerebral. Volumul hematomului este mic sau mediu (50-l00 ml). Tocmai sangerarea treptata ce duce la o evolutie lent progresiva permite suspicionarea dezvoltarii in timp a HSD.
Instigatiile paraclinice. CT-scan constituie o instigatie majora, datorita rapiditatii de efectuare, caracterului practic neinvaziv, cu valoare informationala majora in constatarea sediului, volumului, naturii si chimii revarsatului sangvin; arata, de asemenea existenta si intinderea leziunilor cerebrale primare, a edemului cerebral sau/si a altor hematoame intracraniene precum si deplasarea sistemului ntricular (efectul de masa real). CT-scan evidentiaza, de asemenea printr-un singur examen si existenta leziunilor bilaterale (. 13). in absenta CT-scan, angiografia cerebrala, de multe ori necesara bilateral, releva in mod cert existenta HSD marcat printr-un vid vascular concav-conx (cu aspect de "secera\") - tipic in 93% din cazuri - cu grosime maxima fronto-temporala.
Evolutia HSD acute si subacute este in general grava. Daca defalcam pe forme clinice, constatam ca HSD acute evolueaza de obicei rapid spre agravarea starii de coma, cu
tulburari majore getati si prognostic "infaust\". Practic formele supra-acute nu pot fi oprite din evolutia lor grava chiar prin metodele de terapie intensiva moderna. in formele acute si mai ales si cele subacute, existenta intervalului remisiv permite de cele mai multe ori efectuarea instigatiilor paraclinice si a interntiei neurochirurgicale in timp util.
Prognosticul HSD depinde de forma clinica de evolutie a hematomului (in stransa legatura cu sursa sangerarii), de leziunile primare asociate, coexistenta altor hematoame intracraniene, precocitatea diagnosticului si eficienta interntiei neurochirurgicale. Exista un numar important de factori agravanti in HSD acute si subacute: politrauma-tisme gra cu stare de soc (mortalitate - 70%), alcoolism, varsta pacientilor (peste 65 de ani), diferite afectiuni organice asociate (HTA, diabet, diateze hemoragice, uremie,
insuficienta hepatica cronica), in fine sediul atipic in fosa craniana posterioara. Un alt element prognostic, care de obicei nu este apreciat la justa sa valoare, il constituie posibilitatea de urmarire corecta si cat mai precoce a entualelor recidi ale HSD fapt realizabil prin control CT-scan.
Tratamentul HSD acute si subacute este neuro-chirurgical, dar in cadrul unui complex de masuri terapeutice efectuate in serviciul de terapie intensiva. Putem schematiza multiple masuri terapeutice care se intreprind in aceste cazuri. Astfel:
- Prima masura terapeutica in fata unui traumatism cranio-cerebral grav cu stare de coma, este monitorizarea functiilor vitale, cu asigurarea unei permeabilitati perfecte a cailor respiratorii (aspirat, intubat, oxigenat corespunzator).
- Concomitent trebuie realizate reechilibrare hidro-etectrolitica, acido-bazica si meolica, cu entuala desocare in caz de politraumatism.
- Interntia neurochirurgicala constituie o urgenta majora si consta in evacuarea HSD si inchiderea durei mater.
- Tratamentul corect secntializat al leziunilor traumatice asociate in cazul politraumatismelor.
- Tratamentul in serviciul de terapie intensiva a diferitelor afectiuni organice asociate (diateza he-moragica etc).
Cu toate aceste masuri, cu toate instigatiile moderne neurochirurgicale, rezultatele operatorii in HSD acute si subacute raman inca nesatisfacatoare. De remarcat seria prezentata de Seeling si colab. (1981) asupra HSD acute si supraacute, care au reusit sa scada mortalitatea de la 90% la 30% prin CT-scan ca diagnostic rapid si interntie neurochirurgicala extrem de precoce (in primele 3-4 ore de la traumatism).
