Acestea reprezinta un martor foarte pretios al intensitatii traumatismului, al caracterului agentului traumatic si eventual al conditiilor de producere. in aceste conditii ele trebuie examinate cu multa atentie, pe radiografiile craniene simple, si mai ales pe CT-scan ("fereastra osoasa\") pentru a obtine un diagnostic complet si corect, de unde rezulta si o terapeutica corespunzatoare.
1. Fracturile craniului facial au importanta in traumatologia cranio-cerebrala prin dovedirea directiei si a fortei de aplicare a traumei si prin producerea unor complicatii septice endocraniene. Ele pot sili o comunicare intre spatiile lichidiene si exterior, prin interesarea peretilor cavitatilor preformate ale fetei (sinusuri) sau a stancii osului temporal. Interesarea structurilor meningeale in dreptul fracturilor bazei craniului determina aparitia de fistule de LCR prin intermediul carora flora microbiana existenta in aceste cavitati osoase poate inda spatiile meningeale. Mentionam ca la copil aceste fracturi de masiv facial au un potential septic mai putin agresiv ativ cu adultul. Cu toate acestea, acest tip de fracturi trebuie examinat cu toata atentia si tratat obligatoriu cu antibioterapie sustinuta.
2. Fracturile craniului neural sunt deosebit de frecvente si mai severe. in definirea unei fracturi se ia in consideratie interesarea ambelor lii ale oaselor craniene, spre deosebire de fisuri in care este interesata doar una din acestea, de obicei cea externa.
Fracturile craniene pot fi clasificate dupa diferite criterii. Ele se grupeaza, clasic, in fracturi ale bazei
si ale calotei. Aceasta clasificare nu este acceptata actualmente, datorita iradierii liniilor de fractura dinspre calota spre baza; practic majoritatea fracturilor sunt mixte, incluzand ambele regiuni anatomice.
Dupa comunicarea cu exteriorul, fracturile craniene sunt considerate inchise sau deschise. Comunicarea se mai poate realiza si prin solutiile de continuitate ale etmoidului (comunicare cu cavitatile nazale), ale plafonului orbitar (comunicare cu cavitatea orbitara), ale stancii temporale (comunicare cu urechea medie).
Dupa aspectul radiologie, fracturile craniene se impart in:
- liniare;
- diastazice;
- cominutive (multieschiloase);
- depresive (simple sau multieschiloase);
- penetrante si perforante (produse de agenti vulneranti cu masa mica si viteza mare);
- complexe (in care se realizeaza o solutie de continuitate intre endocraniu si exterior, adica cu implicarea etmoidului, plafonului orbitar si a stancii temporale) (. 4).
Dupa dispunerea fragmentelor osoase in focarul de fractura craniana, acestea se clasifica in: in-truzive (exista o infundare a eschilelor) si extruzive (exista o explozie a fragmentelor osoase, cum se intalneste adesea la orificiul de iesire al proiectilelor). Aceste tipuri diverse de fracturi pot coexista indeosebi in fracturile cu focare multiple.
Diagnosticul fracturilor craniene se efectueaza pe baza radiografiei craniene simple (. 5). Prin traiectul rectiliniu al fracturii si prin contrastul mai puternic decat al traiectelor sculare de pe endo-craniu, pe calota, fracturile craniene se deosebesc de amprenta traiectelor sculare. in cazul fracturilor bazei craniului sunt necesare incidente speciale (Hirtz, Stenvers) sau efectuarea unor tomografii conventionale (ca in cazul fracturilor de etaj anterior generatoare de fistule de LCR). Diagnosticul fracturilor craniene, actualmente se realizeaza prin CT-scan simplu si cu "fereastra osoasa\" (. 6).
Constatarea unei linii de fractura trebuie sa ridice posibilitatea existentei unui hematom extra-dural. Pentru diagnosticare completa si eficienta este necesar CT-scan cu eluare completa cranio-cerebrala imediata si in dinamica.
Tratamentul fracturilor craniene este chirurgical sau consertor.
Indicatiile operatorii in cazul fracturilor craniene sunt:
a) Fracturile multieschiloase se opereaza doar atunci cand sunt infundate in endocraniu (intru-zive). Operatia urmari indepartarea eschilelor si cura per primam a focarului de dilacerare durala sau duro-cerebrala directa. Momentul optim de interventie este la a 3-a - 7-a zi de la traumatism cu obligatia ca in cazul existentei unei plagi supraia-cente, aceasta sa fi fost suturata in conditii aseptice perfecte in primele 6 ore post-traumatic, cu indepartarea atenta a tuturor corpilor straini. Mobilizarea eschilelor se face la 3-7 zile pentru a permite delimitarea spontana a tesutului cerebral compromis si a se putea realiza inchiderea durei dupa remanierea marginilor acesteia. Acest interl de expectati este deosebit de util in tratamentul fracturilor ce intereseaza structurile venoase durale (sinusurile venoase). Mobilizarea mai precoce a eventualelor eschile infipte in aceste structuri sculare, poate declansa o hemoragie intraoperatorie masi, adesea foarte greu de stapanit si cu efecte uneori rapid letale.
b) Interventia pentru eschilectomie trebuie facuta cat mai precoce in prezenta unui hematom intra- sau extracerebral sau in suspectarea unei evolutii supurative in focar.
c) Fracturile craniene insotite de fistule LCR care nu au tendinta de oprire spontana sau la punctii lombare repetate.
d) \'Fracturile progresive intalnite la copii (0-3 ani) sunt datorate interpunerii unei portiuni de dura ma-ter (mult mai aderenta la endocraniu la aceasta rsta) intre marginile diastatice ale fracturii.
e) Fractura depresi simpla la
sugar ("in minge de ping-pong\") sau la copil, care necesita un procedeu de ridicare cu eletor printr-o gaura de tre-pan adiacenta.
Restul fracturilor craniene nu au indicatie operatorie, dar orice fractura trebuie urmarita prin CT-scan, pentru relerea leziunilor subiacente. Referitor la interventia neurochirurgicala, aceasta trebuie sa realizeze ridicarea fragmentelor craniene din focarul de fractura si refacerea integritatii durale dupa rezolrea focarului de dilacerare meningo-cerebrala.
