in aceasta categorie de leziuni, care trebuie tratate separat, se includ:
- plagile cranio- cerebrale;
- fistulele LCR post-traumatice.
Daca primele sunt usor decelabile prin simpla inspectie clinica, fistulele de LCR produse de obicei ca urmare a unei fracturi de baza a craniului cu dilacerare secundara a durei mater pot trece neobservate, indeosebi in localizarile lor fronto-sino-orbitare, datorita scurgerii LCR in rinofaringe in pozitie de decubit, pe care o pastreaza de obicei in faza initiala acesti bolnavi.
Plagile cranio-cerebrale
Aceste afectiuni traumatice sunt caracterizate prin existenta unei solutii de continuitate de la exterior pana la encefal. Ele sunt: plaga scalpului; fractura craniana subiacenta plagii; leziuni meningeale; dilacerari cerebrale subiacente fracturii craniene.In cazul in care aceasta dilacerare cerebrala lipseste este vorba de o dilacerare cranio-durala, ale carei posibilitati de complicatii septice ulterioare sunt posibile ca si in cazul plagii cranio-cerebrale.
Etiopatologie si morfopatologie. Exista o deosebire din punct de dere fiziopatologic si morfopatologie intre plagile cranio-cerebrale surnite prin proiectile si cele prin corp contondent. Pentru fiecare dintre aceste doua situatii exista factori fizici diferiti, dintre care cel mai important este constituit de calitatile agentului vulnerant.
a) in plagile cranio-cerebrale prin proiectil agentul vulnerant cauzator are o viteza foarte mare si o mica suprafata de impact. in cazul glontului, efectele asupra structurilor endocraniene sunt intens distructi datorita undelor vibratorii extrem de intense care, denind adevarate "unde de soc\" intra-cranian, induc o brusca crestere a presiunii intra-craniene si o dezorganizare intinsa a parenchimului cerebral (. 19, 20, 21).
b) in plagile cranio-cerebrale prin corp contondent, agentul vulnerant cauzator are de obicei o viteza de impact mica, suprafata mare de impact, producandu-se o fractura cominutiva denilata. Eschilele dilacereaza dura mater si patrund intrace-rebral. Agentul vulnerant este el insusi penetrant transdural si intracerebral.
lou clinic. Orice tip de plaga cranio-cerebrala, pe langa leziunile cerebrale primare descrise, mai poate induce si leziuni intracraniene secundare, de tipul hematoamelor; clinic se constata afectarea starii de constienta pana la coma si sindromul neurologic de localizare (deficit motor, epilepsie, afazie etc). Cel mai frecnt se produce un hematom intraparenchimatos in aria de dilacerare cerebrala. Aceste complicatii ale plagilor cranio-cerebrale pun adeseori probleme de urgenta atat diagnostica, cat si terapeutica.
Instigatii paraclinice. in principal sunt necesare radiografia craniana simpla si CT-scan (. 22). CT-scan este relator pentru structura cranio-cerebrala afectata in cadrul acestor leziuni, oferind informatii majore privitor la multiplele leziuni extra-si intracraniene produse de catre agentul vulnerant. De asemenea CT-scan ofera indicatii prioritare pentru tehnica si tactica operatorie.
Tratament. in afara curei primare a plagilor scalpului, similara cu acelea descrise la plagile simple ale scalpului, in cazul plagilor cranio-cerebrale se va efectua debridarea plagii scalpului cu expunerea larga a focarului de fractura, indepartarea eschilelor libere, cu atentie deosebita pentru cele incastrate in structurile subiacente, dura-mater si encefal avand in dere posibilitatea declansarii unei entuale
hemoragii importante in cazul lezarii unei structuri vasculare importante (artera meningee,
sinus nos durai); se vor indeparta toti corpii straini restanti (. 23), aspirarea ramolismentului cerebral rezultat din dilacerare este obligatorie pentru a diminua posibilitatile de dezvoltare ulterioara a unei cicatrici cerebrale cu potential epileptogen si asigurarea hemostazei atente si inchiderea durei reprezinta masuri obligatorii pentru evitarea producerii ulterioare a unui hematom sau fongus cerebral.
Orice plaga cranio-cerebrala necesita un tratament pre- si postoperator antibiotic si depletiv (diuretice, punctii lombare repetate).
Evolutie, complicatii, prognostic. Plagile cranio-cerebrale, corect diagnosticate si tratate eficient si complet, cu rezolvarea%tuturor problemelor legate de ramolismentul cerebral, hemostaza, indepartarea corpilor straini, inchiderea ului durai si desigur a plastiei craniene, au o evolutie favorabila si un prognostic bun. Principalele complicatii constau in persistenta focarului infectios cu dezvoltarea unei complicatii septice-fongus cerebral sau abces intra-cranian. Oricum, parenchimul cerebral lezat prin aceste afectiuni, necesita o supraghere continua, clinica, EEG si CT-scan, cu tratarea crizelor de epilepsie si a deficitelor neurologice.
