Aceste hematoame subdurale, cu aspect cronic (incapsulate) (HSDC) sunt colectii sangvine care se dezvolta intre dura mater si arahnoida, de etiologie traumatica, cu efect compresiv asupra encefalului. HSDC afecteaza preponderent grupa varstei a treia, sexul masculin (85% din cazuri), fiind de obicei unilaterale cu extensie pe intregul emisfer cerebral si mai ales de partea stanga. Ele vor fi mentionate succint, intrucat se intalnesc foarte rar la copii.
Incidenta HSDC este apreciata la aproximativ 2%-3% in clinicile de neurochirurgie, pentru toate varstele (3).
Etiologia HDSC este exclusiv traumatica - in principal prin caderi la acelasi nil sau de alt nil. Traumatismul cranio-cerebral in aceste cazuri este relativ minor, cu directie anteroposterioara, produ-candu-se ruperea nelor emisare spre sinusul longitudinal superior (SLS).
Patogenia. HSDC este pronit din ruperea nelor mediane care merg de la cortexul cerebral la SLS, trecand ca o punte prin spatiul subarahnoi-dian (bridge ins) cu un capat fix pe dura mater si unul mobil cerebral. Trotter (1914), Putnam si Cushing (1925) au demonstrat ruptura acestor ne corticodurale in spatiul subdural. Astfel, acest revarsat sangvin este unilateral si porneste totdeauna de la linia mediana (sursa hemoragiei).
Topografia HSDC:
- tipica: pe toata emisfera cerebrala, pornind de la linia mediana;
- atipica: frontala, occipitala, interemisferica, bilaterala;
Volumul HDSC este de 50-l50 ml; exista si forme gigante (pana la 300 ml).
Morfopatologic HSDC este dispus intr-o capsula cu membrane parietala si viscerala. Membrana parietala (externa) este fibroasa, groasa (1-3 mm), vascularizata. Membrana viscerala (interna) este conjunctiva, subtire, complet avasculara. HSDC isi creste volumul treptat prin doua mecanisme: fie prin sangerari repetate la nilul capsulei (29), fie prin mecanism osmotic-oncotic realizat la nilul
capsular (38). Alti autori au emis ipoteza ca volumul HSDC este in marime definitiva de la inceput si ramane constant pana in momentul unei decom-pensari (efort minim, tuse, stranut, defecatie, inso-latie, deshidratare etc), cand ar aparea fenomene de focar si sindromul de HIC (13; 27).
Aspectul HSDC este de sange lacat, perfect inconjurat de o capsula cofijunctivo-fibroasa de unde si denumirea de HSD cronic, tardiv, incapsulat.
Tabloul clinic HSDC poate fi considerat tipica: dupa un traumatism cranio-cerebral minor (uneori fara pierderea cunostintei), pacientul prezinta un interval perfect lucid (liber) de 4-l2 saptamani. Dupa McKissock si colab. (1960) si Weber si colab. (1964) acest interval trebuie sa fie si de minimum 3 saptamani pentru a se produce capsula HSDC, de unde aspectul cronic al afectiunii. in acest interval exista uneori acuze, ca:
cefalee intermitenta, rtij, rare varsaturi. Dupa acest interval se instaleaza treptat, lent, sindromul neurologic de focar si sindromul de HIC.
Sindromul de focar consta in
pareza facio-bra-hiala controlaterala, iar sindromul de HIC devine complet (cefalee, varsaturi, edem papilar). Treptat apare hemipareza controlaterala, apoi ipsilaterala (prin deplasarea trunchiului cerebral spre incizura tentoriului de partea opusa), somnolenta, dezorientare temporo-spatiala, gatism. Evolutia ulterioara a HDSC este asemanatoare tuturor proceselor expansi intracraniene.
Simptomatologia evolueaza in 3 perioade distincte:
1) Perioada prima: corespunzatoare traumatismului cranio-cerebral.
2) Perioada secunda: corespunzatoare constituirii HSDC, care se manifesta prin intervalul liber complet asimptomatic sau oligosimptomatic (cefalee, rtij, varsaturi, astenie,
tulburari de memorie si atentie).
3) Perioada terta: corespunzatoare decompen-sarii cerebro-vasculare, in care intervin factorii fa-vorizanti (efort fizic, excese alimentare, alcoolismul, traumatism cranio-cerebral minor, intoxicatii endogene sau exogene, insolatie, infectii intercurente etc). Acesti factori duc la ruperea echilibrului insil dintre HSDC si continutul intracranian.
Diagnosticul pozitiv de HSDC se poate pune pe baza datelor clinice si a secntei clasice: traumatism cranio-cerebral - interval lucid (liber) -agravare, cu aparitia simptomatologiei neurologice de focar si a fenomenelor de HIC.
Diagnosticul diferential - se face cu toate procesele expansi intracraniene cu evolutie lenta, progresiva in timp sau cu accidentele vasculare cerebrale de tip ischemic.
Instigatiile paraclinice. CT-scan, instigatie rapida si practic neinvaziva, constata sediul, volumul si natura revarsatului sangvin, analizand de asemenea si deplasarea sistemului ntricular (. 14).
Evolutia HSDC in cazul nediagnosticarii este grava, comportandu-se ca toate procesele expansi intracraniene, care in timp dezvolta
herniile cerebrale.
Prognosticul HSDC depinde de varsta pacientului, starea constientei (gradul de coma) in momentul interntiei chirurgicale, tarele organice asociate, precocitatea si eficacitatea tratamentului chirurgical, existenta sindromului HIC.
Tratamentul HSDC este chirurgical, cu rezultate spectaculoase, probabil cu prognosticul cel mai favorabil dintre toate afectiunile neurochirurgicale. Evacuarea HSDC imediat dupa diagnosticare duce la resilirea complet neurologica si disparitia fenomenelor de HIC.
b) HIT intracerebraleIn aceasta grupa sunt cuprinse:
- Hematoame intracerebrale (intraparenchima-toase).
- Hematoamele intrantriculare.
. Hematoamele intraparenchimatoase. Hematoamele intraparenchimatoase traumatice (HIPT) sunt colectii sangvine circumscrise si bine delimitate, dezvoltandu-se in substanta cerebrala, intr-un focar de contuzie. HIPT se comporta ca procese expansi cu evolutie progresiva si efect com-presiv. HIPT constituie "urgente chirurgicale\", prin
efectul lor compresiv, ca de altfel toate hematoamele intracraniene. Spre deosebire de
hemoragiile cerebrale care sunt difuze si situate preferential profund sau in nucleii bazali HIPT sunt leziuni circumscrise, bine delimitate, care se dezvolta preferential subcortical si in plina substanta alba.
Incidenta. Toate statisticile indica o frecnta mai mica a HIPT in raubrt cu cele extradurale si subdurale, mai ales la copii. Datorita CT-scan diagnosticul HIPT a ajuns actualmente pana la 15-l8% in cazurile de traumatisme cranio-cerebrale, punan-du-se in evidenta si cazurile de HIPT bilaterale sau HIPT asociate cu alte hematoame intracraniene.
Patogenie. Exista doua tipuri fundamentale de HIPT: tipul de hematom pur, in care colectia sangvina se dezvolta din parenchim cerebral putin lezat traumatic si tipul de hematom traumatic secundar, care se dezvolta in tesut cerebral cu importante leziuni traumatice primare (contuzie), fiind subsecnt acesteia. Primul tip este mai frecnt in traumatologia cranio-cerebrala de razboi prin proiectile penetrate cranio-cerebrale care intercepteaza structuri cranio-cerebrale vasculare mai importante.
Relatiile dintre mecanismele traumatice fizice si cele biologice de producere a HIPT au aratat ca deceleratia este modalitatea cea mai frecnta de producere a lor, mecanismul deceleratiei generand mai frecnt leziunile de contralovitura, in special frontale si temporale, chiar si in cazurile de impact occipital. HIPT isi mareste volumul in masura si in ritmul in care perturbarile vasculare postcontuzio-nale continua sa se amplifice.
Volumul hematomului variaza foarte mult. Volumul mediu al unui HIPT este de 20-25 ml. Din punct de dere corelativ nu exista intotdeauna un paralelism intre dimensiunile hematomului si efectele lui clinice. Unele hematoame mici, pot determina o simptomatologie focala sau de HIC, in timp ce hematoamele voluminoase pot fi oligosimpto-matice.
Topografia preponderenta a HIPT este cea fronto-temporala, iar cea mai rara localizare este cea occipitala. Din repartitia topografica rezulta ca localizarile posterioare, atat supratentoriale cat si subtentoriale sunt posibile, dar rare (40; 3). Aceste HIPT pot fi considerate traumatice cand se constata existenta de leziuni craniene si cerebrale coexistente, traumatice. Nu exista o localizare preferentiala pentru lobul dominant sau nedominant.
Morfopatologia. Caracteristicile lezionale ale HIPT sunt in aceeasi masura importante atat in ceea ce priste colectia sangvina, cat si leziunile cerebrale asociate. HIPT este constituit de regula dintr-o masa de cheaguri si sange lacat, cu predominenta unuia sau altuia dintre aceste doua elemente, in functie de momentul evolutiv in care a fost surprins de examinare.
Simptomatologia consta intr-un deficit neurologic major (deficit motor, afazie, hemianopsie etc.) cu modificarea starii de constienta care variaza dupa intensitatea hemoragiei (noasa, arteriala), dupa modul de formare a hematomului (ruptura vaselor, confluarea zonei de contuzie hemoragica), dupa gravitatea leziunilor asociate si dupa localizarea hematomului. HIPT prin ruptura vasculara evolueaza: cel cu leziune arteriala acut, cel nos sub-acut sau cronic.
Diagnostic. Se poate afirma ca diagnosticul HIPT efectuat pe baza elementelor clinice, este unul din cele mai dificile din neurotraumatologie.
Instigatii paraclinice: CT-scan este metoda capabila sa informeze in ceea ce priste sediul, volumul HIPT si caracterul tuturor leziunilor traumatice intracraniene (. 15).
Forme clinice. HIPT pot evolua sub trei forme clinice: acuta, subacuta si cronica. Forma acuta este de obicei progresiva. Forma subacuta are doua variante: cu interval liber (remisiv) si progresiva. Forma cronica are o evolutie lent progresiva, un interval liber mare.
Evolutia. HIPT evolueaza in functie de marimea sa. Cele mici pot evolua spre resorbtie spontana. in cele voluminoase si indeosebi in cele cu efect de masa asupra ntriculilor, evolutia este progresiva si duce la deces, daca
hematomul nu se evacueaza chirurgical (exista posibilitatea punctiei simple ghidate pe CT-scan, sau prin deschidere chirurgicala larga).
Prognostic. Mai mult decat in alte tipuri de he-matoame traumatice intracraniene, prognosticul in HIPT este dependent de leziunile parenchimatoase asociate. HIPT multiple greaza de asemenea prognosticul. Tinand seama de toate aceste consideratii prognosticul HIPT ranjfane totusi intotdeauna rezervat.
Tratament. Ca orice colectie traumatica intracra-niana, HIPT diagnosticat este o urgenta chirurgicala, dar trebuie diferentiate doua aspecte:
- HIPT bine delimitate, cu efect de masa, prin modificarile compresi si de edem cerebral peri-lezional consecutiv, pot realiza dezvoltarea conurilor de presiune cu suferinta consecutiva de trunchi cerebral, ceea ce impune interntia chirurgicala; la copil mentionam ca aceasta atitudine este de abandonat.
- HIPT difuze, necompresi, se temporizeaza interntia chirurgicala, pacientul fiind urmarit clinic si prin CT-scan repetate. in aceste cazuri, HIPT se rezorb treptat; atitudinea terapeutica de preferat, cu posibilitatea urmarii prin CT-scan seriate.
Rezultatele terapeutice au denit net mai favorabile odata cu introducerea CT-scan. Totusi si actualmente, in formele supraacute mortalitatea ramane 60% iar in formele acute, mortalitatea este de 20%, in formele subacute si cronice mortalitatea este practic nula la copii (3).
. Hematoamele intrantriculare.
Colectiile sangvine intrantriculare (CSIV) post-traumatice sunt reprezentate de
hemoragii intrantriculare si hematoame in cavitatea ntriculara aparute imediat post-traumatic. in perioada actuala diagnosticarea acestor CSIV post-traumatice este mult facilitata de CT-scan (. 16).
Hemoragiile intrantriculare post-traumatice pot fi:
- Hemoragia intrantriculara supraacuta sau asa-zisa "inundatie ntriculara\". Exista de fapt o hemoragie in sistemul ntricular, care se manifesta printr-o stare de coma profunda, hipertermie marcata, rigiditate decerebrata, semnul Babinski bilateral, LCR fiind intens sanghinolent.
- Hemoragia intrantriculara acuta. Clinic, pacientul prezinta de asemenea o stare grava: coma, hemiplegie, sindrom meningean intens, LCR sanghinolent.
Aceste tipuri de hemoragii intrantriculare pot fi datorate si unei malformatii vasculare cerebrale rupte, post-traumatic, cu inundarea sangvina intrantri-culara.
Hematoamele intrantriculare traumatice (HIVT).
Patogenie. Aparitia acestor hematoame este datorata sangerarilor din plexul coroid traumatizat si se manifesta ca o colectie sangvina bine delimitata, compresiva, in ntriculul cerebral.
Tabloul clinic al acestor hematoame este asemanatoare cu cele intraparenchimatoase, in plus modificarile starii de constienta, starea febrila, tulburarile getati, sunt mult accentuate.
Diagnosticul HIVT este fixat pe baza clinica, a examenului neurologic complet si mai ales CT-scan, care furnizeaza exact sediul si efectul compresiv al hematomului.
Evolutia si prognosticul acestor hematoame sunt rezervate in functie de suferinta structurilor liniei me-diene, rapiditatea diagnosticului si eficienta tratamentului.
Tratament. Aceste HIVT constatate pe CT-scan, ca perfect delimitate, necesita un tratament neuro-chirurgical, numai in situatiile cand au efect compresiv, de masa. De obicei HIVT impun un tratament conservator efectuat in serviciul de terapie intensiva, cu monitorizarea functiilor vitale, asigurarea permeabilitatii cailor aeriene, intubare, aspi-rare, oxigenoterapie, reechilibrare hidro-electrolitica, meolica, acido-bazica, monitorizarea presiunii intracraniene, tratament antiedematos cerebral, entual punctionarea si evacuarea HIVT.In concluzie hematoamele intracraniene extra- si intracerebrale traumatice constituie, indiferent de localizare, colectii sangvine cu efect compresiv de masa asupra parenchimului cerebral. Sanctiunea terapeutica chirurgicala este necesara in timp util, intrucat evolutia poate fi spre decompensare majora, prin dezvoltarea conurilor de presiune, ca efect al reactiei edematoase cerebrale de cinatate si ulterior chiar deces. in grupa hematoamelor care obligatoriu solicita interntie chirurgicala sunt cele extraduale si cele subdurale acute si subacute. Tratamentul conservator recomandat in HIPT si in HIVT se refera numai la aspectele anatomo-clinice cu caracter hemoragie mai difuz, in care nu se realizeaza efectul de masa al colectiei sangvine. Oricum, urmarirea clinica si CT-scan este cea care decide momentul interntiei chirurgicale.
Relevam valoarea informationala deosebita a CT-scan in evidentierea colectiei sangvine (sediu, volum, natura, entuala bilateralitate) precum si privitor la coexistenta lui cu alte leziuni cerebrale traumatice sau netraumatice. CT-scan constituie de asemeni elementul princeps de urmarire postoperatorie a acestor cazuri de colectii sangvine, imbunatatind esential prognosticul si evolutia postoperatorie a pacientilor cu revarsate sangvine intracraniene. Totodata evolutia lor a fost ameliorata semnificativ prin progresele importante realizate in cadrul terapiei intensi la pacientii cu traumatisme cranio-cerebrale, constituind un element esential in determinarea prognosticului vital al acestor cazuri.
Colectii lichidiene intracraniene traumatice (CLIT)
Alaturi de hematoamele intracraniene, colectiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT) pot exercita efecte compresi asupra encefalului. Acestea sunt: hygroma subdurala si meningita seroasa. Sindromele clinice induse sunt nespecifice, astfel incat diagnosticul poate fi silit numai pe baza CT-scan sau intraoperator. Mentionam aceste CLIT pentru a aa un diagnostic complet al efectelor traumatice secundare.
