Prin fistula de lichid cerebro-spinal (FLCS) se intelege o leziune rezultand din stabilirea traumatica a unei comunicari intre spatiile subarahnoi-diene si mediul exterior. Leziunea implica o componenta craniana (fractura sau defect osos) si o componenta meningeana (dilacerare sau defect de dura mater si de arahnoida). Deci FLCS reprezinta o leziune traumatica cranio-cerebrala deschisa.
Clasificare. Dupa topografia leziunii si dupa calea de scurgere a LCR exista mai multe tipuri de fistule LCR, dintre care principalele sunt (. 24):
1. Rinolicvoreea. Reprezinta scurgerea de LCR prin una sau ambele narine; in astfel de cazuri, leziunea este cel mai frecvent la nivelul lamei ciuruite a osului etmoidal.
2. Otolicvoreea. Scurgerea de LCR prin una sau ambele conducte auditive: in aceste cazuri leziunea este practic constanta in segmentul petros al osului temporal, de regula sub forma unei fracturi longitudinale, in axul mare al piramidei petroase.
3. Orolicvoreea. Scurgerea de LCR prin cavitatea bucala, survine mai rar, in cazuri de fracturi dehiscente ale bazei craniului.
4. FLCS prin plaga cranio-cerebrala, fie daca aceasta este un efect traumatic primar, fie daca este un efect postoperator.
Etiopatogenie. FLCS sunt intalnite in
contuziile cerebrale cu afectarea preponderenta a etajului anterior, cu fractura de etmoid, dar incidenta lor este mult mai rara la copil, ativ cu adultul. in marea majoritate a cazurilor, fistulele de LCR sunt de determinism traumatic, si numai in cazuri particulare pot fi si de determinism netraumatic. Determinismul traumatic este in majoritatea cazurilor unul direct. De regula, exista o corespondenta topografica intre aria impactului si tipul de FLCS. Astfel, fistulele nazale sunt in cel putin 95% din cazuri consecinta unui impact frontal, iar fistulele auriculare survin de regula dupa impacte temporo-occi-pitale. Ca frecventa, in raport cu numarul total de traumatisme cranio-cerebrale, diferitele tipuri de FLCS apar in aproximativ 2% din cazuri, la copii. Nu se poate stabili un raport direct intre gravitatea traumatismului cranio-cerebral si incidenta fistulelor lichidiene. in unele cazuri traumatismul este moderat sau chiar minim.
Incidenta majoritara a diferitelor tipuri de FLCS este disputata intre cele nazale si cele otice. Majoritatea statisticilor arata o predominenta mai mare pentru fistulele nazale.Intre momentul impactului si aparitia unei FLCS exista urmatoarele posibilitati:
1) FLCS imediata postimpact.
2) FLCS recenta postimpact (1-3 zile).
3) FLCS tardi postimpact, (la cate saptamani).
lou clinic. Scurgerea de LCR prin nas sau prin ureche (unilateral sau bilateral), in cavitatea bucala sau printr-o plaga cranio-cerebrala este semnul patognomonic. Cantitativ, scurgerea lichidiana poate fi:
- FLCS continua si abundenta in cazurile de traumatisme grave, cu leziuni grave cranio-menin-giene ceea ce necesita interventia operatorie, dat fiind pericolul major al unei meningite purulente.
- FLCS minora si intermitenta, daca exista numai fisura cranio-durala; scurgerea LCR poate fi declansata de miscari ale capului, de trecerea din
decubit in ortostatism, de tuse,
voma sau defecatie etc; aceasta necesita interventie operatorie.
- FLCS care se constituie odata cu traumatismul, sunt minore. LCR se scurge timp de cate zile; apoi scurgerea inceteaza pentru ca la 2-3 zile de la accident sa se dezvolte suficient
edemul cerebral pentru a obstrua fistula; dupa disparitia edemului fistula poate ramane definitiv inchisa datorita fibrinei post-hemoragice; aproximativ 80% din FLCS intra in categoria mentionata; acestea nu necesita operatie.
Investigatii paraclinice. Valoarea informationala prezinta:
tomografia craniana standard, de etaj anterior; furnizeaza indicii evocatoare de fractura de etmoid, si radiocistemografia majora cu folosirea solutiei de 169Yterbiu DTPA injectata la nivelul cisternei magna care rele FLCS. CT-scan rele starea generala intregului sistem cerebroventricular.
Evolutie, complicatii, prognostic. in majoritatea cazurilor de FLCS, survenite imediat sau recent dupa impact se poate constata ca, sub tratament adect, scurgerea lichidiana poate sa inceteze in 2-3 pana la 8-l0 zile, in functie de abundenta rino-sau otolicvoreei si de gravitatea leziunilor. in acest interl de timp 90% dintre fistule se inchid "spontan\", la copil; la 10% din cazuri persista sau are o evolutie recurentiala. Complicatia majora a FLCS este meningoencefalita. Alte complicatii posibile ale fistulelor lichidiene sunt: abcesul cerebral, surprinzator de rar in atie cu frecventa meningoencefalitelor; pneumocelul este o complicatie mai putin gra si de obicei o descoperire radiologica ce evidentiaza adeseori existenta unei fistule, chiar in absenta scurgerii clinice a LCR (fistule oculte).
Prognosticul FLCS este legat de aparitia si gravitatea meningo-encefalitei. Formele de meningoencefalita post- FLCS sunt in general foarte grave si cu un prognostic vital rezert.
Tratamentul FLCS are in principiu un triplu obiectiv: suprimarea fistulei lichidiene, prevenirea meningoencefalitei secundare, tratamentul meningo-encefalitei constituite.
Tratamentul chirurgical consta in inchiderea operatorie a FLCS, adica inchiderea defectului durai traumatic. Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:
- FLCS aparute imediat sau recent post-traumatic cu persistenta peste 10 zile.
- FLCS cu caracter recurential.
- FLCS minore dar cu episoade repetate de meningo-encefalite.
- FLCS cu plaga cranio-cerebrala.
Toate aceste interventii se efectueaza sub anti-bioterapie masi si repetate punctii lombare cu urmarire clinica si CT-scan seriat.
