mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Tratamentul chirurgical al tulburarilor de tonus sl de miscare
Index » Neurochirurgie » Tratamentul chirurgical al tulburarilor de tonus sl de miscare
» Tratament

Tratament


Share




Omfalocelul este o afectiune gra, in lipsa tratamentului adect, cu sfarsit letal prin peritonita (in urma necrozei si rupturii sacului).

Atitudinea terapeutica prenatala
Atitudinea terapeutica prenatala difera in functie de dimensiunile defectului, intarzierea in cresterea fatului si malformatiile asociate depistate. La baza terapiei prenatale a omfalocelului stau examinarea ecografica repetata, cariotiparea si explicarea riscurilor implicate de aceasta afectiune si mai ales de malformatiile asociate.In cazul depistarii malformatiilor asociate cu risc vital se poate indica intreruperea sarcinii, daca exista acordul genitorilor.In cazul omfalocelului gigant se indica nasterea prin cezariana argumentata prin distocie si nu in scopul de a proteja viscerele herniate. in cazul copiilor cu omfalocel, nascuti prin cezariana, rezultatele terapeutice au fost superioare la cei supusi imediat interventiei de corectie a malformatiei, decat la cei la care a fost necesar transferul in alt serviciu pentru rezolrea malformatiei.




Pregatirea preoperatorieIncepe in sala de nastere (2).

Tratamentul omfalocelului debuteaza prin aplicarea pe sac a unui pansament steril, usor umezit. Se vor evita pansamentele imbibate excesiv datorita riscului de hipotermie si de macerare a membranei, in cazul omfalocelului pediculat, pansamentul avea si un rol de silizare a acestuia in scopul de a preveni tulburarile de tranzit si circulatorii la nivelul anselor afectate.
De importanta corsitoare este asigurarea unui mediu termic adect in conditii de incubator, pentru prevenirea hipotermiei, cu efecte dezastruoase a-supra continutului intestinal herniat in sac.
Se monta o sonda nazogastrica de aspiratie, pentru a decomprima stomacul si a preveni disten-sia intestinului, care duce la dificultati in reintegrarea continutului abdominal. Se poate monta o sonda rectala pe care se pot efectua microclisme pentru grabirea eliminarii meconiului, pentru a putea reintegra mai usor continutul intestinal.In cazul omfalocelului rupt este necesara reechilibrarea hidro-electrolitica (pentru acesti pacienti necesarul fiind de aproximativ 175 ml/kgc/zi). Se administra antibioterapie profilactica (Ampicilina 100 mg\\kgc\\zi si Gentamicina 5-7 mg/kgc/zi).In cazul ca intuim necesitatea postoperatorie a nutritiei parenterale totale se institui un abord venos central in sistemul cav superior (postopera-tor circulatia in sistemul cav inferior poate sa fie ingreunata).

Tratamentul consertor


Are urmatoarele indicatii:

. omfalocele cu diametrul peste 10 centimetri, cu cavitate peritoneala insuficient dezvoltata;


. omfalocel cu anomalii cromozomiale;

. omfalocel cu malformatii cardiace severe;


. prematur cu omfalocel si boala membranelor hialine;

. omfalocel cu hipertensiune pulmonara persistenta;


. omfalocel cu sepsa.

Obiectivele tratamentului consertor sunt prevenirea infectiei si rupturii membranei si temporizarea interventiei chirurgicale pana ce statusul copilului o permite (1).
Pentru a produce ingrosarea si epitelizarea sacului se utilizeaza aplicatii locale (de doua ori pe zi) cu:
. merbromin (Mercurocrom) 0,25%;


. nitrat de argint 0,5%;

. sulfadiazina argent^5 (Dermazin);


. povidone-iodine (Betadine);

. Triiodometan-petroleum (lodoform). Administrarea de durata a compusilor iodati implica riscul supresiei tiroidiene.In cazul omfalocelului rupt, defectul poate fi acoperit temporar cu membrane amniotice, grefe auto-loge de piele umana sau grefe heterologe de piele de porc.


Dezantajele tratamentului consertor sunt reprezentate de:

. riscul ruperii sacului;


. riscul infectiei locale;

. spitalizare prelungita (8-l0 saptamani);


. hernie ventrala reziduala uriasa.


Tratamentul chirurgical

Este o urgenta majora pentru omfalocelele cu membrana rupta si o urgenta relati pentru cele cu membrana integra. in functie de dimensiunile omfalocelului si ale cavitatii abdominale refacerea peretelui abdominal se poate face in unul sau mai multi timpi.

Omfalocelele cu diametrul mai mic de 5 centimetri nu ridica probelme dificile de reintegrare viscerala.
Obiectivul interventiei este reconstructia peretelui abdominal anterior. Se excizeaza sacul, se ligatureaza transfixiant cordonul ombilical, se face inventarul visceral, reintegrarea viscerala si sutura peretelui abdominal. Reintegrarea viscerala se poate face si fara excizia sacului cu riscul de a lasa nediagnosticate eventualele malformatii congenitale asociate (. 2).In omfalocelele cu ficat extracorporeal, cu dimensiuni mai mari de 5 centimetri, strategia terapeutica este in functie de cazul concret. in cazul in care se tenteaza o integrare viscerala fortata si o sutura parietala primara presiunea intraabdominala creste cu alterarea functiei respiratorii si a intoarcerii venoase.
Pentru evitarea inchiderii sub tensiune a peretelui abdominal s-au incercat mai multe procedee chirurgicale. Presiunea intraabdominala se poate monitoriza cel mai simplu prin intermediul tubului nazo-gastric sau prin intermediul sondei Foley intracale. Este esential ca dupa inchiderea defectului presiunea intraabdominala sa se mentina sub 20 mmHg.
Procedeul Gross (1948)
Consta in inchiderea primara a defectului cu tegumentul mobilizat, prin doua incizii longitudinale
de degajare de pe flancuri, fara excizia sacului. Antajul consta in inchiderea primara a defectului, dar cu pretul unei eventratii. Dezantajul este imposibilitatea explorarii cavitatii peritoneale si a rezolrii eventualelor malformatii asociate.


Procedeul Pellerin (1959)

Este similar procedeului Gross, diferenta constand in rezectia sacului omfalocelului, cu explorarea cavitatii abdominale si posibilitatea de a rezol malformatiile asociate.In tratamentul omfalocelelor gigante s-au incercat, in timp, diverse metode. in aceste cazuri avem de rezolt doua probleme esentiale:
. Introducerea viscerelor abdominale intr-o cavitate peritoneala cu o marcata incongruenta viscero-abdominala.
. Rezolrea defectului parietal abdominal precum si a eventualelor malformatii asociate.In acest scop exista mai multe posibilitati tehnice.


Tehnici protetice

Viscerele continute in punga omfalocelului sunt reduse progresiv in cavitatea peritoneala, sub tensiune minima, defectul parietal abdominal fiind acoperit, ca timp intermediar, cu o membrana sintetica nerezorbabila (3), lent rezorbabila sau cu material biologic.
Aceste tehnici au evoluat, imbunatatindu-se odata cu aparitia unor noi materiale sintetice performante.In 1967, Schuster (12) prezinta o tehnica de reintegrare progresi in mai multi timpi, folosind un material sintetic inextensibil - teflonul. Acesta prezenta un dezantaj major: fiind prezut cu orificii largi era permeabil pentru germeni, motiv pentru care a fost inlocuit cu silasticul, impermeabil la germeni, fiind in acelasi timp usor extensibil si inert.
Dupa dezinfectia ingrijita a tegumentelor se excizeaza circular membrana amniotica. Incizia se prelungi xifo-pubian de o maniera care permite izolarea marginilor dreptilor abdominali, la care se su-tureaza in puncte separate doua foite de silastic. Dupa introducerea viscerelor in cavitatea peritoneala sub presiune minima, cele doua placi se sutu-reaza pe linia mediana. Tegumentele, care uneori par a fi in exces, nu trebuie sacrificate, fiind conserte, pentru a facilita inchiderea definiti ulterioara. Infectia fiind principalul inconvenient al metodei, trebuie sa ne gandim la prevenirea ei in toate fazele.
Timpii ulteriori ai interventiei vor fi realizati la nevoie, ori de cate ori silasticul "pluteste\" (la 5-l0 zile). Placile de silastic se deschid, reintegram viscerele cu ajutorul unei lve suple, apoi resuturam cele doua foite in sagital. in momentul in care muschii drepti abdominali sunt suficient de apropiati in cursul ultimei interventii, se renunta la cele doua foite, refacandu-se peretele abdominal pe uri anatomice.


Desi tehnica a condus considerabil la reducerea mortalitatii, ea nu este lipsita de inconveniente: infectia (reprezinta riscul major al metodei), necesita o reducere rapida a viscerelor abdominale, cu scurtarea timpilor intermediari si protectie cu antibiotice. Este prezent, de asemenea, riscul suboclu-ziei si al ileusului prelungit, complicat uneori cu stenoze si fistule intestinale.
Ca rianta a metodei lui Schuster, in 1974, Allen propune o tehnica simplificata. El nu diseca muschii peretelui abdominal si sutureaza direct la perete, prins in totalitate (peritoneu, muschi, tegument), o lama de silastic. Aceasta fi suturata circumfe-rential la marginile defectului, polul superior fiind inchis printr-o ligatura, acoperind viscerele, fara nici o tentati de reducere. Pe masura ce viscerele se integreaza in cavitatea abdominala, coboram liga-tura, fara a fi necesara anestezia.
Ulterior Rebse, la Ljubljana, inlocuieste silasticul, greu de procurat, cu o simpla punga de plastic. Metoda este similara cu cea propusa de Allen, si am aplicat-o si noi in serviciul nostru, fiind confruntati in primul rand cu infectia.(9)In ultimul timp autorii americani au raportat succese remarcabile in tratamentul omfalocelelor mari prin protezarea cu Goretex (poli-tetra-fluoro-etile-na). Succesul sau se datoreaza ratei scazute a infectiei, lipsei reactiilor antigenice, formarii reduse de aderente, precum si unei excelente rezistente pe termen scurt si lung.In literatura de specialitate, autori ca P.M. Willis si C.T. Albanese (13) din Serviciul Chirurgical al Universitatii din Pittsburg, publica in 1995 experienta lor, folosind Goretex-ul pe un lot de 10 nou-nascuti cu omfalocel. Departe de a fi perfecta, metoda urmeaza a fi lidata sau inlidata de timp.
Tendinta actuala este de inlocuire a Goretex-ului cu noi membrane sintetice, mai performante, asa cum este Marlex-ul sau cu membrane biologice: dura mater liofilizat, pericard bovin, xenogrefa cola-gena etc.
Tehnici chirurgicale care urmaresc marirea cavitatii abdominale, procedeu propus de Raffensperger in 1974, constand din marirea cavitatii abdominale
prin dilatare manuala (stretching), in scopul inchiderii primare a defectului parietal.
Dupa excizia membranei amniotice chirurgul introduce degetele in cavitatea peritoneala, executand o tractiune bidirectionala, repetata, asupra structurilor musculo-aponevrotice abdominale. Aceasta manevra permite in majoritatea cazurilor o largire adecta a cavitatii peritoneale, facand posibila integrarea viscerelor si inchiderea primara a defectului parietal, fara modificari ale gradientilor de presiune postoperator (11).
Metoda nu este lipsita de complicatii: pierderea supletei musculare in urma distensiei mecanice, asociata uneori cu tulburari so-motorii si edem al peretelui abdominal, ce poate duce la o respiratie spontana dificila. Reintegrarea oarecum fortata a anselor intestinale prin presiune bidigitala, expune la riscul depolisarii, urmata de aderente si perforatii.
Incompleta ecuare a meconiului prin sonda rectala creste riscul aspiratiei traheo-bronsice, asistarea mecanica a respiratiei fiind socotita ca timp esential al acestei tehnici. Respiratia mecanica a-sistata postoperator, uneori asociata cu curarizare, care se mentine pana la reluarea supletei musculaturii si a tranzitului intestinal, este considerata un adjunt esential (11).




Tipareste Trimite prin email





Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Neurochirurgie:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai