Diagnostic clinic
Simptomatologia clinica este dominata de regur-gitatie si varsatura, care apar in primele zile de ata in 90% din cazuri. Stationarea in greutate sau o curba ponderala lenta (60%), asociate cu semne respiratorii (30%),
anemie (20%), pirozis si ruminatie (5%), pot fi evocatoare pentru silirea diagnosticului clinic (4).
Varsaturile se instaleaza precoce din primele zile de ata. Apar imediat dupa masa sau pot fi si mai tardive, predominand noaptea. Aspectul varsaturilor este
alimentar in majoritatea cazurilor, dar pot contine si striuri maronii (sange inghitit), iar in mod exceptional cu aspect bilios (cand se asociaza un reflux gastro-duodenal).
Stagharea ponderala se datoreaza unui aport caloric insuficient (varsaturi repetate), unei anorexii secundare asociate unei disfagii legate de aparitia unei esofagite (la copii mai mari).
Infectiile bronho-pulmonare repetate, prezente in 30% din cazuri, crizele de apnee, stridorul laringeal, pot fi evocatoare pentru RGE.
Sindromul anemic este determinat atat de pierderile mici si repetate prin microhemoragiile esofagiene, cat si prin carenta de aport. Anemia este de obicei hipocroma, microcitara.
Pirozisul este prezent clinic la copin mai mari si este descris ca o arsura retrosternala si epigastri-ca, iar ruminatia copiilor cu reflux trebuie diferentiata de cea a copiilor cu boli psihice.
Sindromul Sandifer - la copii exista o atitudine posturala a extremitatii cefalice determinata de contractura muschilor gatului, pozitie in care copilul poate limita refluxul gastro-esofagian.
Diagnostic paraclinic
Examinarile paraclinice complementare, care n sa confirme diagnosticul clinic, ce se pot efectua sunt:
Explorarea radiologica; a fost pentru multe decenii singura in masura sa fie efectuata ca explorare paraclinica in aceasta boala. Aceasta se poate realiza prin radiografii abdominale (simple sau cu substanta de contrast), cat si prin examinare radioscopica. Inconstanta si cu o concordanta de 45-85% pe diferite statistici (1), poate genera confuzii, in general la nou-nascutii si sugarii cu reflux gastro-esofagian ocazional. in 1978, Mc Cauley si colab. au incercat sa standardizeze procedeul de explorare radiologica, folosind ca substanta de contrast sulfatul de bariu diluat in glucoza in parti egale, care se administreaza cu biberonul. Rareori este necesara administrarea prin sonda orogastrica (bolna inconstienti sau cu incoordonarea faringo-esofagiana). Se adminstreaza intre 60-200ml solutie baritala, urmarindu-se fluoroscopic pasajul esofagian. Bolnavul se examineaza apoi in decubit lateral drept, in pozitie Trendelenburg, in decubit ventral si din incidenta oblica. Nu vom efectua manevre prin care sa crestem presiunea intraabdo-minala. Se poate astfel edentia existenta refluxului gastro-esofagian (. 1) si se poate aprecia importanta acestuia.
Mc Cauley a clasificat refluxul gastro-esofagian la copil in 5 grade:
- gradul I - reflux limitat la esofagul distal;
- gradul II - reflux ce se extinde proximal pana la carina, fara a interesa esofagul cercal;
- gradul III - reflux ce inunda si esofagul cercal;
- gradul IV - reflux persistent in esofagul cercal asociat cu calazia;
- gradul V - reflux asociat cu aspirarea traheala sau bronho-pulmonara.
Pentru a simplifica din punct de vedere clinic aceasta clasificare, Mc Cauley a impartit refluxul gastro-esofagian in doua forme:
- forme minore de reflux: gradul I si II;
- forme majore de reflux: gradul III, IV si V Explorarea radiologica cu substanta de contrast
permite de asemenea edentierea unei esofagite, a unei stenoze peptice, a brahiesofagului si/sau a bronhopneumopatiilor asociate (. 2 si . 3)
Esofagoscopia cu
biopsie esofagiana - face parte din toate protocoalele exploratorii recomandate in unltimii ani pentru diagnosticul refluxului gas-tro-esofagian. Aceasta metoda permite edentierea directa a leziunilor esofagitei peptice, putand aprecia si evolutia acestora sub tratamentul instituit. Esofagoscopia trebuie asociata cu
punctia biopsie ce zeaza prelevarea unui fragment de mucoasa esofagiana in toata grosimea ei. Se va folosi un fibroscop flexibil de uz pediatric.
Leziunile peptice esofagiene se pot clasifica prin zualizare directa in 4 stadii (Savary si Monier):
- stadiul I: edentiem una, maximum doua leziuni eritematoase, neconfluente cu exsudat absent sau minor;
- stadiul II: leziuni erozive confluente, cu exsudat, dar care nu intereseaza circumferential esofagul;
- stadiul III: leziunile intereseaza intreaga circumferinta, exista exsudat abundent,
hemoragii si false membrane;
- stadiul IV: sunt edente leziuni ulceroase, stenoze, retractii cicatriciale etc.
Biopsia de mucoasa esofagiana edentiaza un bogat infiltrat celular (limfocitar, granulocitar, plas-mocitar) si importanta hiperplazie bazocelulara.
Esofagomanometria a fost introdusa in practica medicala in 1977 de catre Euler si Ament. Se edentiaza hipotonia sfincterului esofagian inferior. Valoarea normala a tonusului sfincterian este cuprinsa intre 15-30 mm Hg. O scadere a acestuia sub 15 mm Hg se poate solda cu aparitia unui reflux, iar o scadere sub 6 mm Hg tradeaza prezenta unei esofagite.
Scintigrafia eso-gastrica a fost promovata in 1976 de Fisher si colab. si se realizeaza prin administrarea pe cale orala de radioizotopi de Te sulfocoloidal.
Ecotomografia a fost introdusa in explorarea refluxului gastro-esofagian in 1984 de Naik si Moore, prezentand o serie de avantaje specifice metodei. Bolnavul poate fi examinat pe un interval mare de timp (fara riscuri de iradiere), repetitiv, furnizand detalii anatomice superioare celorlalte explorari.
pH-metria esofagiana/24 h. in mod normal pH-ul esofagian trebuie sa fie cuprins intre 4-5 (5). Edentierea unui pH mai mic de 4 sileste existenta unui reflux gastro-esofagian acid, iar un pH mai mare de 5 poate fi cauza unui reflux alcalin, de asemenea daunator. Procedeul a fost introdus in practica medicala de Tuttle si Grosman in 1958 si perfectionat in 1974 de Johnson si DeMeester.
