Atat prin frecventa pe care o detin in cadrul proceselor expansive intracraniene, cat si prin problemele de diagnostic si terapie pe care le ridica, metastazele cerebrale (MC) constituie o problema importanta neurochirurgicala. Ele constituie o cauza majora de deces la pacientii cu
tumori in restul organismului.
Date generale
Incidenta. Este apreciata intre 7-l7% din totalul TIC (20) sau 15% (5). Dupa datele lui Posner si Chernik (1978), circa 25% din pacientii cu diferite neoplazii au avut metastaze cerebrale. Alte studii arata ca MC reprezinta 8,5/100 000 locuitori (29). Exact datele de incidenta a MC sunt extrem de dificil de obtinut intrucat depind in principal de sistemul de adresabilitate si de investigare a tuturor neoplaziilor (63).
Frecventa MC poate fi apreciata dupa trei criterii: epidemiologie, clinic si necropsie.
- Epidemiologie, se mentioneaza o incidenta de 11>1°/ooooi incidenta apropiata de cea a TIC primare, care ar fi de 12,5°/OOoo-
- Clinic, s-a facut aprecierea frecventei. MC a riat in decursul timpului. Cushing (1937) mentioneaza o pondere de 3,2%, Stortebecker (1954) o pondere de 3,5%, Richards si McKissock (1963), de 10%, Paillas si colab. (1974) 13,2%, Arseni si Constantinescu (1990) 13,8%. Cresterea frecventei MC se datoreaza dezvoltarii mijloacelor de investigatie paraclinica si maririi adresabilitatii bolnavilor. De asemenea cresterea se datoreaza si imbatranirii populatiei, ca si prelungirii vietii pacientilor cu neoplazii in urma tratamentelor efectuate.
- Necroptic, Posner si Chernik (1978), semnaleaza o incidenta de 15%.
Frecventa in functie de rsta. Paillas si colab. (1975) remarca faptul ca rsta celor cu MC se identifica cu rsta medie la care apar neoplaziile (decada V).
Freventa in functie de sex. Afectat predominant este sexul masculin. Mentionam ca la sexul mascu-
lin MC din tumori bronho-pulmonare ajung la incidenta de 85%, in timp ce la sexul feminin apar predominant MC datorate neoplaziilor genitale (90%) (4).
Frecventa in functie de sediul tumorii primare. Numarul cazurilor de MC cu tumori bronho-pulmonare primare este predominant (elul V).
Paillas si colab., (19*4), Weiss si colab (1980) impart diversele neoplasme, din punct de vedere al pobilitatii de a determina MC, in: neoplasme ence-falofile (melanoamele, tumorile bronho-pulmonare, mamare,
renale s.a.) si neoplasme encefalofobe (tumorile din sfera O.R.L., ale colonului, organelor genitale s.a.). Majoritatea autorilor admit ca in 10% din cazuri, chiar necropsie, nu se descopera sursa.
Numarul metastazelor. Acesta este foarte important pentru modul de abord terapeutic si implicit pentru prognostic. Numarul este riabil, putand exista o singura metastaza, dar si 2, 3, 4 metastaze. Penzholz (1984) mentioneaza ca doar 25-40% din metastaze sunt solitare. Numarul MC este in raport direct cu stadiul evolutiv al cancerului, intr-o faza tardi metastazele fiind de regula multiple.
Etiopatogenie. Varsta cu incidenta maxima este intre 51 si 60 de ani, cu descresteri lente pentru decadele adiacente si cu persistenta unui indice destul de ridicat chiar pentru rste mai tinere (31-40 ani). Sexul masculin este preponderent afectat, in ceea ce priveste frecventa in functie de rietatea tumorii de origine, tumorile bronho-pulmonare se situeaza pe primul loc (40%). Urmeaza, in ordine, metastazele provenite din tumorile de san (30%), cele din tumorile tractului digestiv si ale glandelor anexe (25%) si apoi cele renale (20%) (11). Un rol important in metastazarea cerebrala il au tumorile melanice (70%).In ceea ce priveste frecventa localizarilor metastazelor cerebrale unice, se remarca predominanta categorica a localizarilor supratentoriale (80%). Dintre localizarile supratentoriale, cele frontale apar ca fiind mai numeroase (35%), urmand, in ordine, cele din lobii parietal (31%), temporal (23%) si occipital (11%). Nu se desprinde insa o preponderenta emisferica semnificati. Localizarile subtentoriaie se afla la nivelul cerebelului (17%) si trunchiului cerebral (3%)(11).
Morfopatologie. Macroscopic, suprafata creierului prezinta, edem cerebral, si o zona de aspect galbui-murdar, cu puncte mai inchise la culoare, brune de cele mai multe ori delimitate, unde consistenta este moale, aproape friabila; aceasta reprezinta zone mari de edem peritumoral, care ajung pana la cortex. Pe suprafata corticala se pot gasi zone cu modificarile caracteristice unui focar hemoragie profund.
Microscopic se deosebesc urmatoarele tipuri de metastaze:
- Tipul necrotic - tipul cel mai comun de MC de origine glanda mamara.
- Tipul hemoragie - tipul cel mai comun de MC de origine gastrointestinala.
- Tipul melanic - tipul cel mai comun de MC de origine din melanoame.
- Tipul abcedat - tipul cel mai comun de MC de origine in tumorile bronho-pulmonare.
- Tipul polichistic - tipul cel mai comun de MC de origine bronho-pulmonara, rinichi sau tubul digestiv.
- Tipul encefalitic. Encefalul este edematiat difuz, meningele ingrosat cu leptomeningita neo-plazica. Vasele sunt ingrosate. Microscopic nu se poate decela prezenta unei tumori.
Tablou clinic. Caracteristica principala a loului clinic intalnit in metastazele cerebrale este polimorfismul. Din analiza simptomatologiei neurologice obserte am desprins doua louri clinice: unul de debut, care reprezinta insamantarea cerebrala, si altul in perioada de stare, reprezentand prezenta si dezvoltarea metastazei cerebrale.
Perioada de stare. Aceasta a fost reprezentata de:
- Sindromul de HIC a fost intalnit frecvent, dominand loul clinic;
- Tulburari psihice; constau in obnubilare, confuzie, dezorientare temporo-spatiala, scaderea proceselor intelectuale, a memoriei si atentiei, apatie, adinamie, bradipsihie (40% din cazuri).
- Semnele deficitare: deficit motor,
tulburari de vorbire, hemianopsie, tulburari de sensibilitate; au fost mai frecvente in localizarile unice datorita evolutiei mai lente a acestor cazuri.
- Alte semne neurologice ca: semnele piramidale bilaterale, semnele meningeale, tulburarile de coordonare si de mers, afectarea nervilor cranieni, se intalnesc mai frecvent in metastazele multiple! evocand o suferinta cerebrala difuza.
- Ca modalitate clinica deosebita in metastazele cerebrale este evolutia in doi timpi: aparitia simptomatologiei neurologice brtiste (deficit motor, crize epileptice focalizate), odata cu insamantarea me-tastatica, dupa care urmeaza un interl relativ liber, remisiv, cu instalarea treptata a loului neurologic din perioada de stare.
- Semnele tumorii initiale pulmonare sau digestive pot fi intalnite odata cu aparitia sindromului neurologic din perioada de stare. Mentionam ca in aproximativ 20% din cazuri
tumora initiala nu este depistata, MC precedand loul clinic al acesteia
- Semne generale: febra, scadere in greutate, paliditate marcata.
Investigatii paraclinice. CT-scan si RMN dau informatii majore privitoare la existenta, volumul, localizarea si la eventuala multiplicitate a leziunilor metastatice (. 22). CT-scan trebuie efectuat uneori cu dubla doza de contrast pentru a rele cert MC. Dintre celelalte investigatii prezinta loare doar scintigrafia cerebrala. De asemenea aceste investigatii paraclinice alaturi de radiografia pulmonara, ecografia abdominala, scintigrafia osoasa, explorarile biochimice pot evidentia tumora primara.
Exista posibilitatea a doua tumori complet independente in organism (11%) (46). Diagnosticul histo-patologic duce la afirmarea unei MC sau a unui gliom cerebral asociat cu o tumora primara.
Evolutie, prognostic. Evolutia metastazelor cerebrale este asemanatoare tuturor proceselor expansive intracraniene, adica cu dezvoltarea conu- rilor de presiune, deci suferinta structurilor majore ale liniei mediene a sistemului nervos. Particular pentru metastazele cerebrale sunt fenomenele de HIC acute datorita edemului marcat de leziune in jurul metastazelor cerebrale care se dezvolta extrem de rapid si poate decompensa neurologic pacientul. Acest edem este cu atat mai intens in metastazele multiple. Prognosticul metastazelor cerebrale este extrem de grav in cele multiple si destul de rezert in cele unice.
Tratament. Tratamentul MC este complex constand in exereza chirurgicala, radioterapie, chemo-terapie si corticoterapie.
Exereza chirurgicala reprezinta indicatia terapeutica majora in cazul MC unice. Practicarea ei este limitata de: starea generala a bolnavului, eventualele tare din partea altor organe, existenta metastazelor la nivelul altor organe. Consideram ca existenta si depistarea tumorii primitive nu restrang operabilitatea procesului cerebral, tratamentul tumorii primitive (chirurgical) putand fi practicat dupa indepartarea metastazei cerebrale. Antajul exere-zei chirurgicale consta in decompresia cerebrala si obtinerea unui rezultat histopatologic. Exereza trebuie facuta totala; realizarea subtotala a exerezei chirurgicale duce la rapida evolutie a MC cu cresterea rapida a presiunii intracraniene. Mortalitatea operatorie este sub 5% (51). Pentru metastazele cerebrale multiple se recomanda radioterapie hipervoltata cu tratamentul tumorii primare. in cazul metastazelor cerebrale unice care au reaparut, se recomanda reinterventie chirurgicala cu exereza totala, ceea ce duce la prelungirea supravietuirii, cu o medie de 6-8 luni (9).
Radioterapia de diferite tipuri (hipervoltata externa sau interstitiala) este recomandata in toate MC unice sau multiple. Gamma knife are loare in metastazele unice radiorezistente, dar cu volum redus. Chimioterapia nu are o loare majora in MC (10). Corticoterapia (dexametazona 16 mg/zi sau methyl prednisolon 80 mg/zi) este real adjunta in MC reducand
edemul cerebral si and astfel influenta majora asupra loului clinic.
