1. Radiografia simpla. Desi inzestrata cu un grad limitat de informatie, examinarea radiografica "simpla\" (fara introducerea unei substante de contrast) isi pastreaza din punct de vedere neuro-ra-diologic o valoare proprie, de neinlocuit. Modificarile osoase detecile prin radiografia simpla fiind in buna masura posibil de evidentiat si prin examenele computerizate (CT sau RMN), radiografia simpla ca examen
radiologie primar a pierdut si mai mult din utilitate. Totusi in anumite situatii efectuarea sa din diverse incidente isi pastreaza utilitatea. Incidentele utilizate depind de aria de interes existenta (. 1,2).
O valoare aparte o detine examenul radiografie simplu in decelarea leziunilor vertebrale traumatice atat primitive cat si secundare (pe os patologic). El poate decela caracterul leziunii (fractura, fractura-luxatie, directia si gradul deplasarii etc). Informatiile din pacate se refera strict la modificarile osoase, cele ale partilor moi (maduva, radacini, discuri etc.) neputand fi evidentiate prin radiografia simpla. O informatie "indirecta\" pretioasa o poate oferi cresterea distantei interpediculare pe imaginea A.P. in cazul proceselor dezvoltate intramedular (semnul Elsberg-Dyke).In cazul suspiciunilor de existenta a unei afectiuni sistemice, difuz degenerative sau de ordin inflamator (boala et, osteoporoza, spondilartrita etc.) examinarea radiografica este bine a fi precedata de un examen scintigrafic de intreg corp. Acest lucru este obligatoriu a fi facut de asemeni in cazul suspectarii unor metastaze, decelarea radio-izotopica a unor eventuale leziuni multiple fiind mult mai precoce decat examenul radiografie.
2. O mentiune speciala trebuie acordata de asemenea valorii examenelor tomografice clasice, capabile sa evidentieze in amanunt elementele structurale osoase de mai mare finete (. 3).
3. in momentul de fata caracterul de investigare neuroradiologica primara a trecut de la radiografia simpla, destul de saraca informational, indeosebi in procesele traumatice sau expansive, pentru a nu mai vorbi de procesele de origine vasculara (hema-toame, tromboze, anomalii vasculare), la examenul tomografie computerizat (CT-scann). Introducerea in 1972 pe baza cercetarilor lui Hounsfield (1) a unei metode de decelare a unor leziuni, pe baza diferentelor densitometrice determinate cu ajutorul baleiajului computerizat printr-un fascicul colimat de raze X, la nivelul diverselor sectiuni seriate ale craniului si continutului sau, a realizat cu ajutorul diverselor ameliorari tehnice inregistrate de atunci, posibilitatea de evidentiere a prezentei, densitatii si adeseori chiar a structurii lezionale, precum si a deplasarii structurilor cerebrale (efectul de masa). Imaginea "nativa\" (fara administrarea substantei io-date de contrast) este capabila sa puna in evidenta, eventualul continut sangvin lezional (. 4) sau a structurilor ventriculare (. 5). Pentru evidentierea leziunilor neoplazice devine necesara repetarea examinarii dupa administrarea i.v.de contrast iodat (enhancement).
In afara incidentelor "de rutina\" se pot realiza felii tomografice si in alte uri (coronale, para-sagitale etc.) precum si imagini de reconstructie in urile dorite (. 6). Sectiunile seriate la nivelul coloanei vertebrale, indeosebi in leziunile traumatice, inlocuiesc tot mai mult actualmente examenele mielografice (. 7). Combinarea examenului CT. cu introducerea substantei de contrast a reusit sa combine avantajele ambelor metode.
4. in 1982 introducerea studierii cu ajutorul fenomenului de rezonanta magnetica nucleara (RMN sau IVIRI) a atomilor de hidorgen continuti in diversele tesuturi a pus la dispozitia investigarii sistemului nervos central o metoda cu deosebit de bogata si precisa valoare informationala (2).
Fiecare structura prezinta timpi de relaxare T1 si T2 specifici, determinand aspectul lor particular in imaginea de rezonanta magnetica. Astfel excesul de energie eliberat de protoni prin alinierea lor in campul magnetic este transmis in afara si captat ca "semnal\" de radiofrecventa. Intensitatea sa este tradusa pe imagine in cadrul unei scale de nuanta de la alb (semnal puternic) la negru (lipsa de semnal). Astfel intensitatea semnalului cules din diversele structuri depinde de timpii lor de relaxare T1 si T2 si ca atare de densitatea lor protonica (ca nudei de hidrogen in principal).
Astfel lichidul cerebro-spinal (LCS), osul, aerul si fluxul sangvin rapid avand semnal slab in imaginile T1 apar spre negru. Substanta cerebrala cenusie si alba apare in diverse nunate de gri, mai inchis pentru cea cenusie. Grasimea emite semnal puternic, ceea ce ajuta in examinarea continutului orbitar sau a celui intrarahidian. De asemeni revarsatele sangvine. Semnalul slab emis in T1 de catre LCS permite buna vizualizare a proceselor ce se dezvolta in ventriculi sau in cisterne ca si in unghiul ponto-cerebelos.
Imaginile obtinute in T2 sunt mult mai fidele in ceea ce priveste modificarile usoare ale continutului in apa (3). Regiunile foarte bogate in apa (de exemplu
edemul cerebral) apar cu semnal puternic inconjurat de o regiune intunecata. Datorita semnalului mai slab emis de os detaliile anatomice apar mai slabe decat in versiunea T1. Superioritatea imaginilor de RMN in T2 obtinute prin bogatia in continut apos explica superioritatea acestei metode asupra C.T. in detectarea unor procese patologice mai limitate, dezvoltate in profunzimea structurilor cerebrale si indeosebi medulare. Acest element creste foarte mult bogatia informativa a imaginilor obtinute in T2 intr-o serie de procese limitate, profunde cu continut crescut de apa, arii de demieli-nizare, edem, infarcte,
tumori cu continut abundent apos (metastaze, glioame, abcese etc.)
Administrarea i.v. a Gadoliniumului ca solutii conjugate (cu DTPA) poate contribui eficient la intarirea semnalului in T1 in urma alterarii barierei hemato-encefalice, fara restrictii adverse semnificative.
Un loc deosebit l-a castigat examinarea prin RMN a maduvei spinarii. Saracia protonica de la nivelul vertebrelor precum si contrastul puternic intre semnalul LCS si cel medular reuseste sa evidentieze optim la ora actuala atat leziunile medu-
lare cat si cele extramedulare. Acest lucru se refera atat la leziunile de ordin tumoral, la cele degenerative, la leziunile de ordin siringomielic, a demielini-zarilor, cat si la o gama larga de afectiuni neuro-chirurgicale ale varstei copilariei: mielomeningo-cele, lipomielomeningocele, diastematomielia.
Utilitatea investigarii pri/i RMN s-a extins mai recent de asemeni sub foVma examenului RMN -angiografic pentru punerea in evidenta a unor
tulburari ischemice, cat si ca spectroscopie prin RMN, cu ajutorul careia au putut fi vizualizate tulburari de ordin meolic in cadrul unor afectiuni ca epilepsia temporala, boala Alzheimer, tumori cerebrale sau chiar in determinarea mortii creierului (4).
Limitarile utilizarii examenului prin RMN sunt date de prezenta unor imte metalice (sunturi, placi de osteosinteza metalica). Acest lucru a facut necesara introducerea titaniumului ca material de confectionare a placilor si suruburilor de osteosinteza cu pretul unor costuri mult mai mari.
5. Investigare angiografica. Introdusa pentru examenul carotidian de Egas Moniz in 1927 (5) si Dos Santos a reprezentat in ciuda unei morbiditati destul de ridicate datorita tehnicii de executie (percutana) cat si a substantelor de contrast utilizate (initial diiodate), impreuna cu metodele de contrast aeric (pneumoencefalografia si ventriculografia) singurele metode neuroradiologice utilizate timp de cea. jumatate de secol. Odata cu aparitia metodelor neuro-ra-diologice computerizate (C.T. si RMN) domeniul de utilizare al angiografiei s-a restrans si el, dar in acelasi timp s-a delimitat mult mai logic.
Informatia angiografica a creierului eminamente indirecta, de obicei prin determinarea deplasarii magistralelor arteriale cerebrale, si-a pastrat aproape integral valoarea sa de informatie directa. Acest lucru se refera in principal la evidentierea malformatiilor vasculare cranio-cerebrale si in primul rand a celor arteriale. Daca in decelarea tulburarilor de ordin ischemic: difuze (vasospasm) sau localizate (tromboze) investigatia ultrasonica a castigat rapid teren, iar in domeniul complicatiilor cerebrale de ordin vascular (hemoragice sau ischemice) examenele computerizate au inlocuit practic examenul angiografic, in domeniul anevrismelor cerebrale, angiografia si-a pastrat suprematia informationala.In prezent practicarea sa prin cateterism arterial cu aplicarea imagisticii digitale cu sustractie computerizata (DSA) in interpretarea imaginilor au asigurat atat reducerea substantiala a morbiditatii metodei cat si o crestere manifestata a calitatii informationale (. 8).
6. Studiile neuro-radiologice cu contrast aeric. Introduse de Dandy in 1918 au reprezentat timp de 3 decenii principala metoda neuroradiologica de diagnostic. Utilizand un mediu de contrast inert, ne-invazi aerul, atat pneumoencefalografia (introducerea pe cale lombara sau suboccipitala a aerului in spatiile subarahnoidiene) cat si ventriculografia (introducerea directa a gazului prin
punctie in ven-triculi) reusesc sa vizualizeze de obiecei "indirect\" prezenta unor procese expansive intracraniene. |n cazul tumorilor dezvoltate intraventricular imaginea realizata de ele este "directa\". Datorita disconfortului, reprezentat de introducerea prin punctie a aerului, ele sunt practic inlocuite astazi de metodele computerizate. Se mai practica uneori pneumoencefalografia fractionata (. 9).
7. lodventhculografia (vizualizarea ventriculilor prin contrast realizat de introducerea direct intra-ventriculara a unei substante iodate, de obicei prin trepano-punctie) a pierdut de asemeni enorm din vechile optiuni datorita morbiditatii ridicate realizate.
8. Examenul mielografic. inainte de introducerea metodelor computerizate in studiul afectiuniilor ver-tebro-medulare traumatice si netraumatice, examenul mielografic, cu ajutorul substantelor de contrast introduse in spatiul subarahnoidian spinal prin punctie suboccipitala sau cel mai adesea lombara, a reprezentat metoda neuroradiologica de electie. Initial au fost folosite solutii lipidice iodate (Lipiodol), care insa au dovedit o morbiditate marcata prin persistenta lor prelungita, fiind practic nerezorbabile si devenind generatoare de sechele arahnoiditice, ca efect al actiunii lor iritative. Pentru a evita efectul lor iritativ s-a trecut in anii 70 la solutiile hidroso-lubile, rapid rezorbabile (tip Dimer X) care insa audovedit si ele o toxicitate ridicata si o rezorbabilitate foarte rapida. Realizarea produsilor iodati hidroso-lubili, nonionici practic neiritanti au facut ca astazi sechelele arahnoiditice sa ajunga de domeniul istoric. Imaginile mieloradiculare obtinute din diverse incidente prin migrarea substantei de contrast pe masa radiologica basculanta, pune in evidenta cu mare acuratete sediul, caracterul morfologic al elementului compresi putand sugera destul de exact chiar si natura sa antomo-patologica (. 10).
