FIMOZA
Definitie: orificiu preputial stramt nepermitand de-calotarea. intre preput si gland pot exista aderente stranse si se poate acumula smegma.
Etiologie
Congenital. Fimoza este considerata fiziologica pana la varsta de 5 ani (dupa unii autori pana la 8-9 ani).
Infectii locale: balanopostite. Vindecarea se produce cu pretul stenozei cicatriceale a preputului (2).
latrogen. Decalotarea fortata sub 5 ani lezeaza preputul cu sangerare usoara. Se formeza cicatrici neelastice cu rezultat: fimoza.
Consideratii terapeutice
Tratamentul fimozei este chirurgical, tehnica cel mai des folosita fiind circumcizia totala (1, 13).
Indicatii operatoriiIn USA circa 90% din baieti sunt circumcizati neo-natal, in Australia 15%, in Europa procentul este si mai mic. Indicatia circumciziei este subiect de disputa.
Indicatii medicale (10)
1. Fimoza care persista dupa varsta de 5 ani (unele servicii au silit varsta de 8-9 ani).
2. La copilul sub 5 ani se va circumciza numai daca a avut in antecedente 2 puseuri (unele servicii 1 puseu) de balanopostita.
3. Fimoza iatrogena (cicatriceala) este o indicatie relativa de circumcizare sub varsta de 5 ani.
Trebuie insa mentionat ca in unele studii s-a mentionat scaderea de 10 ori a incidentei infectiei
urinare la baietii sub 1 an, care au fost circumcizati in neonatal (1).
Privind acest aspect, noi am adoptat urmatoarea tractica: daca un nou-nascut sau
sugar are infectie urinara in prezenta unui orificiu preputial ingust, practicam circumcizia.
Unii autori sustin influenta pozitiva a circumciziei in scaderea incidentei bolilor cu transmitere
sexuala (12).
Ameliorarea satisfacerii partenerilor de catre circumcizati este o chestiune controversata (9).
Indicatii "sociale\"
Sunt religioase (5, 11), sau din alte considerente (9) cum ar fi de exemplu faptul ca tatal este circum-cizat.
Practicam circumcizia la solicitarea parintilor dupa ce li se explica dezavantajele (inclusiv posibilele complicatii intra- si postoperatorii) si avantajele ce decurg din interventie. Costul circumciziei la solicitare este suportat de catre apartinatori. Avantajele circumciziei neonatale sunt: previne fimoza, parafimoza si balanopostita. Cancerul de
penis este rar:
preventia lui se poate face printr-o
igiena atenta sau prin circumcizie (1).
Dezavantajele circumciziei: in majoritatea cazurilor sub 5 ani nu este necesara din punct de vedere medical, este o procedura dureroasa si se poate insoti de complicatii ( in continuare) (6, 7, 8).
Contraindicatii
Nu vor fi circumcizati copin cu boli grave, prematurii si cei cu anomalii genitale (hipospadias, epispadias), la care preputul este necesar pentru operatia corectoare.
Tehnici chirurgicale
Circumcizia totala (1, 13) (. 1):
- largirea preputului cu o pensa;
- liza aderentelor intre gland si preput. Se cere delicatete spre evitarea deepitelizarii glandului cu risc de suprainfectie;
- recalotare, suspendarea preputului cu 2 pense Kocher, ventral si dorsal;
- la nivelul santului coronar se incizeaza pielea preputului (nu si mucoasa), circumferential si usor oblic dinspre posterior spre anterior;
- pensa dorsala se gliseaza 2 mm spre o parte, de partea cealalta punandu-se simetric o alta pensa;
- incizia dorsala a mucoasei intre cele 2 pense, pana la 2-3 mm de sulcus coronarius;
- mucoasa preputiala se rezeca semicircular dinspre frenulum spre dorsal (sau invers) pastran-du-se un guler de 2-3 mm;
- hemostaza atenta fie prin ligatura cu fir re-sorbabil (5/0), fie electrocoagulare;
- frenulum se reconstruieste cu 2-3 fire separate;
- adaptare circulara cu fire separate (resorba-bile) 6/0 (5/0 la copilul peste 9 ani) a pielii la mucoasa preputiala.
Circumcizia partiala (13)
Prin aceasta se incearca acoperirea cu piele a circa 2/3 din gland. Reusita acestei operatii presupune existenta unui preput suficient de lung, preputul trebuie incizat economicos chiar sub inelul cicatriceal, avand in vedere de a extirpa intregul tesut cicatriceal.
Aceasta operatie este de evitat cand fimoza survine dupa balanopostite (aderente) si ori de cate ori exista aderente stranse intre gland si preput. Liza acestor aderente se face cu preputul unor areale deepitelizate la nivelul glandului si mucoasei prepu-tiale, areale care ineviil revin in contact la sfarsitul operatiei (mai ales atunci cand chirurgul, vazand ca nu are destula piele pentru scopul propus, pastreaza un "guler\" mai lat de mucoasa preputiala). Se formeaza noi aderente, care vor impiedica decalotarea, facand reinterventia iminenta. Daca parintii insista pentru o astfel de operatie, chirurgul are obligatia, dupa examinarea atenta a pacientului, de a face cunoscuta posibilitatea recidivei.
Tehnica "plastibell\" (1)
Dupa lizarea aderentelor (daca exista) intre preput si gland, se pune orificiul preputial sub
tensiune cu ajutorul a 3-4 pense. Se adapteaza dispozitivul (marime corespunzatoare a glandului) intre gland si preput cu sprijin in sulcus coronarius. Urmeaza ligatura stransa a excesului preputial la dispozitiv (plastibell). Preputul distal de ligatura se necrozeaza intre 3 si 7 zile. Alternativ se poate sectiona preputul imediat dupa ligatura la 1-2 mm distal de ea. Ca anestezie, blocul penian este suficient.
Incizia dorsala a preputului
Incizia dorsala a preputului (3) este eficienta, rezultatul cosmetic insa nu este satisfacator.
Ingrijiri postoperatorii
Circumcizia se practica in cadrul chirurgiei de o zi. Pacientul va fi lasat acasa cand este complet treaz si nu are simptomatologie postanestezica (varsaturi, ameteli).
Celor cu circumcizie totala li se aplica un pansament gras cu bacitracina, cu vaselina, ori cu anestezic local (xylocain gel). Pansamentul se inlatura a doua zi postoperator, dupa ce a fost bine inmuiat in apa calduta. Dupa aceea se aplica de mai multe ori pe zi, unul din unguentele mentionate. Se recomanda bai locale cu ceai de
musetel de 3 ori pe zi (nu Camilosan). Noi recomandam scufundarea penisului intr-un pahar plin cu ceai (caldut sau rece) pe o durata de 5 minute (3x/zi), 7 pana la 10 zile postoperator. La cei care nu au avut aderente intre gland si preput, dupa ziua a 3-a, sunt suficiente baile locale. Daca evolutia postoperatorie este buna, acesti pacienti nu au nevoie de control postoperator (1). Celor cu circumcizie partiala li se vor recomanda numai bai locale. Acestia vor fi controlati circa 10 zile postoperator, ocazie cu care se va decalota
penisul (nu mai repede). Este obligatia chirurgului de a face prima decalotare postoperatorie. Se evita astfel parafimoza sau daca se produce se pot lua masurile de rigoare.
Combaterea durerii se face cu antialgice moderate, preferabil supozitoare.
Pacientul poate face dus incepand cu ziua a 3-a postoperator, dar fara a folosi sapun timp de 10 zile.
Complicatii postoperatorii (8)
Acute
Sangerarea este cea mai frecventa complicatie dupa circumcizie. Se opreste de cele mai multe ori spontan prin pansament compresi Daca nu, se reintervine si se ligatureaza vasul.
Amputatia partiala a penisului prin lezarea glan-dului sau corpilor cavernosi. Este o complicatie foarte rara, dar extrem de grava. Pacientul trebuie transportat de maxima urgenta intr-un serviciu cu mare experienta in urologia pediatrica.
Infectia postoperatorie este de obicei limitata si raspunde la terapia locala: schimbarea frecventa a pansamentelor, bai locale cu antiseptice usoare (ceai de musetel).
Excizia excesiva a pielii, penisul nemaiputand fi acoperit. Se vor plasa fire de adaptare intre piele si mucoasa preputului, nu insa sub tensiune. Suprafata denudata se acopera cu unguent gras si se lasa sa granuleze si sa epitelizeze secundar. Daca suprafata denudata este prea mare atunci se va transta pe loc.
Tardive
Stenoza de meat. La copin mici este de obicei secundara meatitei, care, la randul ei, se datoreaza contactului prelungit al glandului nemaiacoperit de piele cu diaperul imbibat cu urina. Sarurile de amoniu din
urina irita meatul. La copilul mare se considera ca este rezultatul contactului glandului neprotejat cu mediul extern. Rezulta o "uscare\" excesiva a meatului cu tendinta la stenozare (de aici unul din motivele bailor locale).
Fistula uretro-cutanata: rezulta fie acut, prin lezare directa intraoperatorie, fie tardiv ca rezultat al unei ischemii dupa manevrari brutale intraoperatorii.
PARAFIMOZA
Definitie. Constrictia dureroasa a glandului, prin inelul preputial stramt care a fost retractat la nivelul santului coronar. Retractia prelungita a preputului duce la
obstructia relativa a limfaticelor cu crearea limfedemului distal. Se trateaza prin reducerea preputului dupa compresia manuala a glandului ede-matiat. Practic se aplica unguent pe gland si pe inelul preputial, se plaseaza degetele 2 si 3 "in pensa\" la nivelul corpului penisului (circumferential), iar cei doi polici comprima glandul incercand sa-i reduca
edemul (1).
Alternativ se cuprinde corpul penisului cu o mana, iar cu cealalta se reduce edemul (comprimare continua cu rabdare). E bine ca pacientul sa fie sedat, sau narcotizat. Daca reducerea nu e posibila se va inciza inelul preputial fie dorsal, fie dorsal si lateral (bilateral). De obicei se recomanda circumcizia la rece (dupa 3 luni de la episod), cu scop preventi
