DEFINITIE
Criptorchidism inseamna testicul ascuns, obscur {cryptos = ascuns).
Testiculul criptorhid poate fi atrofie, ectopic sau necoborat. Pe de alta parte testiculul care nu se afla in scrot poate fi palpabil (ectopic, necoborat) ori nepalpabil (atrofie, necoborat).
EMBRIOLOGIE
Crestele genitale sunt constituite in a 4-a saptamana de gestatie. Gonadele se dezvolta din creste prin proliferarea epiteliului celomic si condensarea mezenchimului subiacent de-a lungul mezonefro-sului. Pana in saptamana a 6-a de gestatie gonadele sunt indiferente. in saptamana 6-7 se manifesta efectele genei TDF (testis determining factor) situata pe cromozomul Y. Sub actiunea genei TDF gonada indiferenta se diferentiaza in testicul. in saptamanile 8 si 9 se dezvolta celulele Sertoli care secreta MIS (Mullerian inhibitory substance). MIS cauzeaza regresia duetului mullerian. incepand cu saptamana a 9-a celulele Leydig produc testosteronul care stimuleaza dezvoltarea duetului wolffian. Coborarea T din retroperitoneu se produce in trimestrul III (incepand cu saptamana 28).
CLASIFICARE
1. Testiculul necoborat reprezinta 93% din totalitatea testiculelor criptorhide. El este situat in afara
scrotului, dar pe "axa anatomica de coborare\". Testiculul necoborat poate fi palpabil ori nepalpabil (testicul abdominal si uneori cel situt in canalul inghinal). Testiculul necoborat palpabil poate fi retractil (pozitie extrascrotala intermitenta datorata unui reflex cremasteric puternic) sau sigur necoborat (abdominal, in canalul inghinal, prescrotal, suprafascial = reclinat pe aponevroza oblicului extern).
2. Testiculul ectopic (4% din testiculul criptorhid) este situat in afara axei anatomice de coborare: perineal, femural ori pubian. Testiculul ectopic este totdeauna palpabil si de obicei calitativ mai bun decat testiculul necoborat.
3. Atrofia testiculara este rara (3% din testiculul criptorhid), rezultand in urma torsiunii perinatale (. 1).
INCIDENTA Sl EVOLUTIE NATURALA
La
nastere 4% dintre nou-nascutii de sex masculin au criptorhidism, din acestia 15% bilateral. Pana la 9 luni majoritatea coboara spontan, asa ca la aceasta varsta numai 1% din baieti sunt criptor-hizi. Situatia ramane dupa aceea sila, incidenta de 1% fiind gasita si la baietii peste 1 an varsta (3).In circa 15% din pacientii criptorhizi testiculul nu este palpabil (examinator dependent). Numai la un sfert din acesti pacienti testiculul este absent. Aceasta informatie e importanta pentru convorbirea cu parintii spre a-i linisti cat de cat.
ETIOLOGIE
1. Anomalia gubernaculului. Gubernaculul este o \"coarda\" fibroasa intre polul inferior al testiculului si epididimului, pe de o parte, si scrot, pe de alta parte. Gubernaculul nu trage testiculul in scrot, il directioneaza doar. Absenta ori anormalitatea gubernaculului (de structura ori de pozitie) poate fi cauza de necoborare ori de ectopie.
2. Presiune intraabdominala redusa. Pacientii cu prune belly sindrom au testicul necoborat abdominal bilateral. Cei cu gastroschizis au incidenta crescuta de criptorhidism.
3. Testiculul anormal. Acesta ipoteza deriva din observatia ca
infertilitatea este mai ridicata la cei cu criptorhism, chiar dupa orhidopexia neproblematica. Adeptii acestei teorii sustin ca testiculul anormal al unui nou-nascut altfel sanatos nu va cobori normal. Pe de alta parte s-a demonstrat experimental ca o proteza coboara fara probleme in locul testiculului.
4. Dereglari endocrine. Cel mai probabil cauza criptorhismului este o dereglare endocrina. Procesul coborarii testiculului este influentat de o serie de hormoni: gonadotropina corionica umana, testosteronul, dihidrotestosteronul, calcitonin gene re-lated peptide, factorul de crestere epidermala si hormonul luteinizant.
SEMNIFICATIA CRIPTORHIDISMULUI
1. Cancer. Din totalul cancerelor de testicul 11% au originea in testiculul criptorhid; asta inseamna un risc de 30 de ori mai mare ca la populatia normala. Se pare ca orhidopexia nu schimba incidenta. Avantajul insa decurge din facilitatea examinarii testiculului cu posibilitatea unui diagnostic precoce.
2. Infertilitatea este dificil de apreciat (5). Testiculul operat la copin in varsta este (histologic) de proasta calitate. Examinarea spermei la cei cu testicul necoborat unilateral arata ca in 50% sperma este anormala (probabil exista o problema auto-imuna bilaterala, ori endocrina). La pacientii cu testicul necoborat sperma e anormala in 75% din cazuri. Pe de alta parte studii prin chestionar au aratat ca cei cu testicul necoborat unilateral au virtual o paternitate normala in timp ce pacientii cu testicul necoborat bilateral au paternitate foarte redusa (3).
PATOLOGIE ASOCIATA
Testiculul criptorhid este in majoritate insotit de hernie inghinala indirecta. El are tendinta sa se torsioneze si este expus traumei. Efectele psihologice nu sunt bine cunoscute, par insa mai putin importante decat la pacientii cu anomalii ale penisului (3).
DIAGNOSTIC
Criptorhidismul este diagnosticat prin examinare clinica (1, 3, 8, 9). Important este a se preciza daca testiculul e palpabil sau nu. Daca este palpabil, se va sili daca e retractil, sigur necoborat, ori ectopie.
Perioada buna de examinare este inaintea varstei de 6 luni: pana la aceasta varsta subcutisul este subtire, iar reflexul cremasterian slab (conditii bune de examinare). Pe de alta parte un pacient peste 6 luni cu testicul absent in scrot, dar care initial avusese un testicul normal, este susceptibil a avea testicul retractil si nu testicul necoborat.
Forma scrotului de partea criptorhida poate sugera daca testiculul este prezent: un hemiscrot normal este indiciu ca testiculul se gaseste probabil in regiunea inghinala (prescrotal, susprafascial, canal).
Tehnica palparii
Examinatorul sta de partea afectata. Palparea incepe in regiunea inghinala in apropierea crestei iliace antero-superioare cu mana stanga pentru testiculul criptorhid drept si invers. Se exercita presiune spre posterior (sacru), in timp ce mana gliseaza spre simfiza (presiunea va fi mentinuta spre sacru si nu spre coapsa!). in acest timp cealalta mana palpeaza dinspre scrot spre canalul inghinal.
Testiculul ectopic se descopera prin examinarea atenta a regiunii perineale, femurale, ori prepubic.
Repetarea examinarii ori trimiterea la specialist evita investigatii inutile si uneori costisitoare.
Diagnosticarea clinica este regula in testiculul criptorhid.
INVESTIGATII PARACLINICE
Vor fi efectuate numai pentru testiculul nepalpabil.
1. Sonografia da frecvent rezultate fals-pozitive ori fals-negative.
2. Tomografia computerizata presupune iradiere importanta, iar neevidentierea testiculului nu scuteste de operatie.
3. Rezonanta magnetica necesita sedare ori anestezie si este scumpa: daca testiculul este evidentiat, chirurgia e necesara, daca testiculul nu este gasit chirurgia e necesara ca masura definitiva.
4. Laparoscopia este tehnica cea mai eficienta pentru vizualizarea testiculului. in functie de situatia locala se poate continua cu incizie inghinala standard, ori plasarea altor canale de lucru spre per-formarea orhidopexiei (un timp ori doi timpi = Fowler-Stephens) ori orhiectomie (6).
5. Evaluarea hormonala nu e de valoare in prezenta unui testicul palpabil. Este insa foarte importanta la pacientul cu ambii testiculi nepalpabili. Se vor depista astfel fetitele cu sindrom de hiperplazie cortico-adrenala care pot fi total virilizate. La aceste fetite, clitorisul hipertrofiat poate fi usor confundat cu un
penis de catre un medic neavizat. Pacientii cu anorhie bilaterala pot fi de asemenea diagnosticati hormonal. Acesti pacienti au valori bazale ridicate ale hormonului de stimulare foliculara si hormonului luteinizant, precum si valori reduse ale testosteronului si nu au raspuns testosteronic la stimulare prelungita cu gonadotropina corionica umana. Daca aceste criterii sunt complete, laparoscopia poate fi amanata pana la pubertate (in aceeasi narcoza vor fi plasate protezele testicu-lare). Astfel explorarea chirurgicala este necesara.
6. "nishing testis syndrome\" presupune un baiat cu penis si scrot normal si anorhie bilaterala. Penis si scrot normal inseamna ca testiculul a fost prezent pana in saptamanile 12-l4 de gestatie cand masculinizarea este completa.
Cel mai probabil acest sindrom este rezultatul torsiunii perinatale (3).
