CLINICA
Se accepta in unanimitate o mare frecnta a existentei hidramniosului in timpul sarcinii (incidenta cunoscuta intre 17-57%).
Hidramniosul survine in medie in cursul celei de a 30-a saptamani de sarcina; acest hidramnios este intalnit si in alte cauze de ocluzie digestiva inalta: (atrezie de esofag, atrezie jejunala).
Hidramniosul este responsabil de un inalt procentaj de nasteri premature (75%).
Greutatea medie la
nastere este in general in jurul a 2 000 grame.
Hidramniosul, prematuritatea si greutatea mica la nastere sunt elemente particulare frecnt intalnite pentru acesta afectiune. Se mai mentioneaza incompatibilitate de factor Rh, metroragii in primul trimestru de sarcina, disgravidie toxemica, infectii matern o-fetale.
SEMNE CLINICE
Aceste semne apar din primele ore odata cu tentatile de alimentare si anume:
varsaturi rzui,
obstructia fiind de cele mai multe ori subvateriana sau varsaturi incolore sau albe cand obstructia este supravateriana.
Abdomenul este excavat sau uneori bombeaza numai in regiunea epigastrica, restul abdomenului fiind plat.
Exista eliminare de meconiu sau uneori un scaun modificat, rzui in locul meconiului.
Sunt citate chiar fenomene de hematemeza in unele cazuri.
SEMNE RADIOLOGICE
Cand diagnosticul antenatal a fost pus este important sa confirmam printr-un examen radiografie acest lucru.
La un
abdomen fara pregatire, fara aparitia semnelor clinice se va face o examinare radiolo-gica in picioare. Apare imaginea clasica de "camera de aer dubla\" ("talere de balanta\") semnificand dilatatia gastrica si duodenala cu niluri hidro-aerice in stomac si fundul de sac duodenal dilatat. Aceasta imagine este patognomonica pentru obstructie digestiva inalta.
Cand obstacolul este complet abdomenul este in totalitate opac, iar cand obstacolul este incomplet se observa o aeratie a restului tubului digestiv.In cazul unor indoieli de diagnostic se pot introduce cativa cm3 de aer in stomac printr-o sonda gastrica sau cativa cm de bariu pentru a elimina un volvulus pe mezenter comun.
DIAGNOSTIC
Se distinge:
- un diagnostic antenatal silit prin ecografie sistematica sau la indicatia existentei unui hidram-nios, care este un riil semn de alarma;
- diagnostic postnatal care ar trebui sa fie din ce in ce mai rar in zilele noastre, in serviciile de chirurgie pediatrica.
Diagnosticul antenatal
Se poate pune din a 29-a saptamana de viata intrauterina dar de regula intre a 31-a si a 34-a saptamana.
Imaginea ecografica este aceea a unei duble "imagini aerice\" vizibila pe sectiunile transrsale ale abdomenului, semnaland dilatatia stomacului si a fundului de sac superior a duodenului. Aceste 2 imagini aerice sunt incercuite fin si se disting usor de alte claritati digesti. Ele sunt situate de o parte si de alta a rahisului pe o sectiune transrsala a etajului superior al abdomenului. Daca am o asemenea constatare trebuie sa practicam un nou examen dupa 30 minute pentru a rifica imaginile respecti fixe si caracterul lor patologic, apoi un alt examen dupa 15 zile pentru a confirma diagnosticul.In unele cazuri se pot pune in evidenta miscari de regurgitatie sau de varsatura "in utero\".
Suspiciunea ecografica a unei atrezii duodenale trebuie sa conduca la o
punctie amniotica, nu numai pentru dozarea alfa-fetoproteinei si bilirubinei sau a lipazei amniotice, dar pentru a sili si cariotipul fetal, caci este o mare frecnta de trisomie 21.
Cariotipul fetal se poate obtine si prin
punctia directa a cordonului, nu numai printr-o amniocenteza, care este mai riscanta.
Se pot cauta prin ecografie si alte malformatii.
Diagnosticul prenatal
Detectarea tulburarilor fetale amenintatoare de viata prin:
1. Detectarea nilelor de alfa-fetoproteina in lichidul amniotic si in serul matern.
2. Observarea anomaliilor structurale prin ultrasunet;
3. Probe de lichid amniotic si sange fetal pentru cariotipul fetal care s-a dodit important si efectiv nu numai pentru decizia privind intreruperea sarcinii, dar si pentru a ghida mamele cu risc crescut in obtinerea ingrijirii adecvate obstetricale si neo-natale.
Polihidramniosul are loc la aproximativ jumatate din totalul nou-nascutilor cu atrezie duodenala si jejunala proximala, dar este mai scazut la nou-nascutii cu obstructie ileala sau colonica.
Polihidramniosul este o indicatie clara pentru ecografie. Aceasta informatie sugereaza ca lichidul amniotic este normal absorbit de intestinul subtire distal si pune intrebarea daca sau nu anumiti constituenti ai lichidului amniotic pot fi modificati in obstructia intestinala proximala si detectati prin amniocenteza practicata in trimestrul III.
Rezultatele studiilor compozitiei lichidului amniotic obtinut la termen din oaie avand un fetus cu atrezie intestinala produsa experimental nu arata
vreo diferenta semnificativa in osmolaritate, uree, electroliti, bilirubina, amilaza, lipaza - din aceste animale sau animalele de control.
Concentratia acidului biliar in lichid amniotic pronind de la 2 mame cu polihidramnios, una cu copil cu atrezie duodenala iar cealalta cu atrezie ileala a fost de 30,3 si 83,1 micromoli/l, respectiv at cu normalul de 1,2-2,4 micromoli/l.
Nilele de bilirubina si amilaza in lichidul amniotic au fost normale. Cercetatorii au crezut ca acest rezultat poate fi explicat pe baza unei diferente de concentratie mare intre sucul duodenal si lichidul amniotic pentru acizii biliari, fata de cea pentru bilirubina si amilaza si pe un turnor mai scazut de acizi biliari decat bilirubina in lichidul amniotic.
Ecografia materna ca metoda de instigatie ar aa avantajul de a fi noninvaziva si a aduce informatii despre inima si dezvoltarea sistemului nervos central, in plus aprecieaza tractul gastro-intestinal.
Diagnosticul de situs inrsus partial, atrezie de duoden, hernie diafragmatica congenitala dreapta prin orificiul Bochdalek sunt puse prin ecografie.
Aceasta extrem de rara stare a denit cunoscuta ca sindromul malrotatiei de organe multiple (MOMS).
Diagnosticul postnatal
Confirmarea diagnosticului
prenatal al obstructiei intestinale este esential deoarece ecografia materna ocazionala poate fi interpretata gresit ca fiind anormala.
Din acest motiv o aspiratie naso-gastrica trebuie sa fie pusa dupa nastere. Un lichid gastric de culoarea bilei sau un volum rezidual mai mare de 25 ml este sugestiv pentru obstructia intestinala.
Copin cu atrezie duodenala si jejunala proximala incep sa rse lichid biliar foarte repede dupa nastere, in timp ce aceia cu atrezie distala nu varsa decat la cateva ore pana la 1-2 zile mai tirziu.
CopiluJ cu un abdomen scafoid sau cu abdomen in aparenta normal, care varsa bila dupa nastere trebuie sa fie considerat a aa o obstructie duodenala sau a jejunului proximal, pana ce evalurarile ulterioare dodesc altceva.
Lipsa de trecere a meconiului trebuie sa sugereze obstructia intestinala, dar aproximativ 30% dintre pacientii cu atrezie duodenala si aproape 20% dintre cei cu atrezie jejuno-ileala evacueaza un scaun meconial normal putin dupa nastere.
Acolo unde ecografia nu a permis silirea unui diagnostic prenatal, diagnosticul de obstructie duodenala congenitala se poate pune in primele ore de viata, in special pentru obstacolele complete.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Acest diagnostic se poate face in cazul unei obstructii incomplete cu: volvulus de mezenter comun care poate da o ocluzie intestinala extrinseca.
Diagnosticul diferential trebuie sa se faca de asemenea intre dirsele tipuri de obstacole (complete sau incomplete) ale unei obstructii duodenale.
