Traumatismele cranio-cerebrale produse cu ocazia nasterii, ca si tulburarile de deglutitie intalnite la
prematuri pot fi confundate cu AE. Permeabilitatea esofagului cu sonda gastrica clarifica situatia.
Pseudodiverticulii faringieni, sonda introdusa pe cale nazala poate sa se rasucesca in diverticul, de unde poate aparea confuzia cu atrezia de esofag. Cauza acestor diverticuli nu este clara, dar se pare ca survin cel mai adesea in urma masurilor de reanimare (14).
Atrezia choanala se verifica la imposibilitatea patrunderii sondei prin narina.
Hernia diafragmatica congenitala evolueaza cu dispnee, dar la percutie se constata hipersonoritate pulmonara, zgomote hidro-aerice in aria pulmonara iar zgomotele cardiace se aud in dreapta.
Radiografia toraco-pulmonara nativa transeaza diagnosticul.
TRATAMENT
Pentru a se minimaliza deteriorarea afectarii pulmonare se recomanda ca la toti pacientii cu atrezie de esofag sa se aspire intermitent bontul esofagian proximal si sa se aseze pacientii in decubit dorsal cu un unghi de 45 grade, pentru a minimaliza regurgitarea. Se administreaza antibiotice de protectie, oxigen, se pozitioneaza nou-nas-cutul in incubator, cu temperatura si umiditate optime, se procedeaza, de urgenta, la incadrarea cazului in grupa de risc (dupa Waterson).
Sugarii sanatosi, cu greutate mai mare de 1300 g, fara malformatii asociate sau
pneumonie sunt candidati pentru tratamentul chirurgical de urgenta.
Pacientii cu pneumonie si atelectazie vor fi aspirati continuu la nivelul pungii proximale esofagiene (17), vor primi antibiotice si optional vor fi supusi unei gastrostomii de decompresie. Dupa resilirea unor parametri normali vor fi supusi interventiei chirurgicale de reconstructie termino-terminala a esofagului (9). Pe toata aceasta perioada pacientii vor fi alimentati parenteral total (3).
Recunoasterea importantei imbunatatirii statusu-lui pulmonar inainte de anastomoza esofagului duce la rezultate net superioare. in cazul aparitiei sindromului de detresa respiratorie a nou nascutului se impune suport ventilator, care insa nu este benefic in caz de persistenta a fistulei eso-traheale. De aceea, se impune suprimarea fistulei, refacerea sta-tusului pulmonar si abia apoi refacerea esofagului (9).
Cel mai interesant grup il reprezinta pacientii cu multiple malformatii, la care vor trebui rezolvate initial problemele vitale, urmate apoi de interventii seriate pentru rezolvarea deplina (1, 2).
Pacientii cu malformatii ano-rectale asociate cu atrezie de esofag necesita si o colostomie de degajare.
Prezenta malformatiilor cardiace cu cianoza pun cele mai mari probleme de tratament. Pentru pacientii cu tetralogie Fallot aceasta afectiune este mai important de realizat initial si doar apoi se va reface esofagul. Prezenta unui duet arterial impune mai intai ligatura acestuia si doar apoi refacerea esofagului (19).
Tratamentul in faza de prespital
Este o urgenta, hotaraste in mare masura sansa de supravietuire si cuprinde:
- aspiratia bontului esofagian superior cu sonda sterila la interval de 5-l0 minute;
- nou-nascutul va fi pozitionat in decubit dorsal, pe inclinat, pentru evitarea continutului gastric in arborele respirator;
- diagnosticul
radiologie (de altfel, usor de pus) nu trebuie sa intarzie transportul de urgenta in clinicile de specialitate;
- transportul se va face in conditii de maxima securitate termica, respiratorie, asistat de medic, aspirat la interval de 5 minute;
- intubare orotraheala de urgenta, si toaleta bronhiilor;
- montarea unei linii de perfuzie;
- administrare de oxigen pe masca sau sonda de intubatie.
132 - Tratat de chirurgie, voi. II
Copilul intubat preoperator va fi ingrijit in Sectia ATI, i se va schimba des pozitia, iar bontul esofagian proximal va fi des aspirat. in cazul existentei unei pneumonii de aspiratie se va incepe preoperator tratamentul antibiotic, in rest nu se administreaza de rutina antibiotice (18).
Pregatiri preoperatorii
a) confirmarea diagnosticului si malformatiilor asociate;
b) evaluarea statusului pulmonar si tratarea infectiilor asociate;
c) corectia hipoprotrombinemiei neonatale;
d) asigurarea confortului termic;
e) echilibrare meolica, hidro-ionica, acido-ba-zica dupa parametrii biologici de laborator.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul este strict chirurgical iar indicatia operatorie este absoluta.
Se orienteaza dupa starea generala a copilului, dupa greutatea la nastere, dupa malformatiile asociate si dupa tipul de atrezie.
Tratamentul se face in anestezie generala cu IOT. O fistula ET poate complica ventilatia. De cate ori este posibil se va face ligatura fistulei si anastomoza termino-terminala.
La copin cu Gn de 2-3 cm, dupa ligatura fistulei practicam o esofagostomie
cervicala si o gastrostoma si inchidem defectul cateva luni mai tarziu printr-o esofagoplas-tie cu
colon (5, 16).
Dupa varsta de 10-l2 luni se procedeaza la esofagoplastie, de regula cu colon transvers.
Multe metode alternative s-au descris in literatura in ultimii ani (5):
- alungirea bontului esofagian superior (Myers) (14);
- alungirea ambelor bonturi (Hasse);
- apropierea ambelor segmente cu magnet (Hendren) (8);
- efectuarea unei fistule dirijate intre cele doua bonturi prin fire trecute prin ambele bonturi si apropierea celor doua segmente cu olive Rehbein.
Cu toate acestea procedeul descris de C. Haight in 1943 de anastomoza termino-terminala dupa suprimarea fistulei esotraheale, ramane pana astazi, unul din cele mai clare si bune procedee (6).
Toate metodele terapeutice alternative enumerate anterior au marele dezavantaj al aspiratiei salivei in tractul pulmonar, necesitand un nursing atent. Pana la vindecare, acesti copii nu pot inghiti si ei vor invata cu greutate deglutitia. Un nou-nascut cu fistula eso-traheala suprimata, cu esofagostomie cervicala si gastrostoma se poate externa la aproximati15 zile postoperator, daca nu apar complicatii (4, 5).
Operatia plastica de substitutie se va face la 8 luni si la minim 8 kg. Pentru aceasta folosim tehnica Waterston, cu grefon colonie transvers retro-sternal montat izoperistaltic.
Probleme suplimentare apar la cei cu malformatii asociate, care au nevoie de operatii precoce si simultane (atrezie de esofag, duoden, malformatii ano-rectale).
Tehnica operatorie (6, 18, 19)
Copilul va fi pozitionat cu partea superioara a corpului mai ridicata si plasat in decubit lateral stang, cu bratul drept ridicat.
Incizia incepe de la musculatura paravertebrala, pe sub unghiul scapulei spre anterior.
Toracele se va deschide in spatiul 4-5 intercos-tal drept, pe cale extrapleurala (avantajul este ca in caz de
insuficienta a anastomozei cavitatea pleura-la ramane neafectata).
Pleura poate fi in cele mai multe cazuri decolata fara efort pana la aparitia venei azygos in medistinul posterior. Micile solutii de continuitate din pleura trebuie imediat suturate.
La nevoie se va ligatura si rezeca vena azygos pentru a descoperi cu mai multa usurinta bontul superior esofagian (4).
Bontul superior trebuie eliberat de aderente in directie proximala, daca se poate pana la domul pleural. Atentie deosebita trebuie acordata izolarii de peretele posterior al traheei pentru a evita lezarea ei. Acest lucru este pqsibil prin decolare cat mai aproape de esofag. Pentru usurarea prepararii se recomanda plasarea a 2 fire de tractiune (12).
Prepararea segmentului inferior se practica pentru a nu leza nervul vag sau una din ramurile sale precum si vascularizatia si asa modesta. Fistula va fi dublu ligaturata, la abusarea in trahee, si apoi sectionata (5).
Daca este posibila anastomoza se prefera sutura termino-terminala, intr-un singur strat. Avem la dispozitie mai multe tehnici de anastomoza folosite in functie de situatia locala si de experienta chirurgului.
Suturarea termino-terminala (anastomoza) poate fi practicata in trei modalitati:
- anastomoza telescopata, tehnica Haight (6);
- anastomoza termino-laterala, tehnica Sulamaa;
- anastomoza termino-terminala fara telescopare (10).
Se satureaza prima data peretele posterior (nodurile cad inauntru) apoi se introduce o sonda transanastomotica si ulterior se sutureaza peretele anterior. Sonda se suprima la 10-l4 zile postoperator. in apropierea anastomozei se plaseaza un dren, exteriorizat la 3 spatii intercostale sub nivelul inciziei, plasat intr-un sistem de aspirare Bohler.
Cu toate precautiile, frecvent exista riscul dezunirilor. Multe metode s-au propus in literatura pentru evitarea tensiunii de la locul de anastomoza:
- miotomia circulara Livaditis;
- consolidarea suturii cu grefon venos din vena azygos sau ombilicala Fufezan (4, 5).
Dupa realizarea anastomozei esofagiene, in functie de situatia locala, fragmentul venos poate fi aplicat longitudinal sau transversal pe semicircum-ferinta antero-laterala a anastomozei.
Fixarea venei se va face cu 2-3 fire pe segmentul superior. Urmeaza apoi, fixarea distala la aproximati1 cm sub anastomoza, Vena trebuie bine intinsa, astfel incat sa reduca cat mai mult din
tensiunea liniei de sutura (anastomoza). in general sunt de ajuns 6 fire care nu trebuie sa fie trecute prin lumen. Vena va fi totdeauna pozitionata cu endoteliul spre exterior.
Studiile experimentale si cazurile vindecate au aratat ca vena adera la peretele esofagului, dar nu produce stenoza (4, 5).Ingrjiri postoperatorii
Dupa interventie,
sugarul este tratat intr-o unitate moderna bine dotata de terapie intensiva.
Aici, orice complicatie pulmonara, insuficienta anastomozei sau decompensarea malformatiilor cu risc vital este din timp recunoscuta si urgent rezolvata.In primele 1-2 zile copilul poate fi mentinut intu-bat. Tentativa de detubare va fi incercata daca starea generala este buna si imaginea radiologica este normala. Drenul extrapleural se mentine 10-l4 zile. inainte de suprimare se verifica etanseitatea anastomozei prin administrarea per os a 2-4 ml albastru de metil (2).
Copin operati vor fi schimbati ca pozitie de mai multe ori pe zi, toracele va fi tapotat, iar antibiotice se vor administra doar daca pre- sau postoperator au fost demonstrate modificari pulmonare.In caz de formare de secretii abundente, aparitia unei bronhopneumonii sau a unei atelectezii la nou-nascuti se impune aspiratie endobronsica si eventual vor fi reintubati si ventilati artificial. in caz de evolutie necomplicata se incepe alimentarea orala progresiin doze crescande, dupa ziua 7-l0-a, initial pe sonda nazo-gastrica transanastomotica (5).
