Anevrismele gigante sunt considerate cele cu un diametru de peste 2,5 cm, fiind mai frecnte la femei (54). Ele se pot dezvolta prin largirea unui
anevrism sacular sau in varietatea lor fusiforma prin slabirea progresiva a peretelui arterial. Peretele lor poate cuprinde originea unor arteriole colaterale sau poate fi sediul unor depuneri ateromatoase importante. Efectul lor este mai putin generator de rupturi, cat acela pseudotumoral (. 3). Cliparea coletului acestor anevrisme atunci cand este posibil necesita de obicei clipuri de dimensiuni si tipuri speciale.
Anevrismele intracarnoase nu se manifesta prin HSA, ci prin comprimarea nervilor oculomotori si a nervului V, fie prin cheagul rezultat din ruptura, fie prin cresterea malformatiei (. 4). Durerile peri sau retroorbitare si oftalmoplegia brusc instalate caracterizeaza prezenta unei astfel de leziuni mal-formati intracarnoase. Uneori o hemoragie masiva intracarnoasa se poate exterioriza prin exoftalmie cu chemozis sau chiar prin epistaxis sau otoragie. Astfel un asemenea anevrism poate genera o fistula carotido-camoasa spontana. Tratamentul acestor leziuni consta din embolizarea lor sau din excludere (operatia de trepping). S-a realizat de asemeni si abordul direct intracarnos al ane-vrismului (55).
Anevrismele carotido-oftalmice reprezinta localizarea de electie a unor anevrisme carotidiene gigante. Ele afecteaza derea. Nu rareori ele se dezvolta bilateral, in oglinda. Expunerea lor chirurgicala necesita adesori frezarea clinoidelor anterioare si largirea canalului optic sau chiar deschiderea sinusului carnos (56).
Anevrismele bifurcatiei carotidiene de asemeni ridica cel mai adeseori probleme dificile de tratament nu numai in varietatile adeseori gigante, generatoare de hidrocefalie, ci si datorita cinatatii numeroaselor ramuscule arteriale pronite din A1 si M1 si care iriga structuri cerebrale bazale foarte importante.
Localizarile bazilare, indeosebi cele de la bifurcare au un efect compresiv asupra trunchiului superior, determinand
tulburari psihice, de personalitate, fenomene pseudobulbare sau de mers prin dezvoltarea unei hidrocefalii. Coletul lor adeseori ateroma-tos, poate ingloba originea cerebralelor posterioare.
Localizarile rtebrale permit adesori excluderea prin trapping, datorita circulatiei colaterale bogate, asigurate prin arterele cerebrale posterioare si rtebrala controlaterala.
Anevrismele posttraumatice pot fi accidentale sau iatrogene si imbraca 3 forme: adevarate, a caror adntice este intacta, false, in care peretele anevrismal este neoformai in interiorul unui cheag si are o structura complet diferita de un perete arterial si disecante, in care dilatatia se dezvolta intre intima si elastica interna. Simptomatologia lor este foarte variabila in functie de localizare si marime. Prezenta lor poate fi suspectata prin CT sau RMN, diagnosticul exact ramanand totusi de domeniul angiog rafiei.
Anevrismele familiale au fost descrise coexistand cu o serie de afectiuni cu caracter ereditar: rinichi polichistici, stenoze ale arterelor renale, boli de colagen, tulburari meolice de ordin nutritional, consangvinitate. Ele ar fi mai frecnte la nilul carotidei interne (50%), al arterei cerebrale medii (25,4%) si mai rar al arterei comunicante anterioare. Ele apar adeseori cu localizari multiple (58).
Anevrismele la copii sunt rare (sub 3%), in special sub varsta de 10 ani (sub 1%) (39). Se inregistreaza o frecnta mai mare la baieti, in localizari predominent la nilul circulatiei rtebro-ba-zilare, localizarile carotidiene fiind indeosebi la bifurcare si fiind de dimensiuni mai mari in peste 50% din cazuri (60). Relarea este de obicei prin HSA, copilul prezentand de obicei
hipertensiune arteriala si cefalei repetate de tip pseudomigrenos. Sunt adeseori prezente si o coarctatie de aorta sau rinichi polichistic. Mortalitatea este ridicata (de ordinul a 50%), o contributie importanta avand-o la aceasta
hemoragiile masi. Vasospasmul este si aici prezent dar cu o determinare mult mai redusa de infarcte. Trebuie tinut seama de calitatea proasta a peretelui arterial la copii.
Anevrismele micotice au drept cauza o diseminare septica in peretii arteriali, aparand in special in endocardite (4-l5%). Raman de obicei asimpto-matice (61). Aparitia unei
hemoragii cerebrale in cursul unei endocardite trebuie sa ne faca sa ne gandim la originea sa dintr-un anevrism micotic.
Efectul de masa al hemoragiei va decide interntia chirurgicala. Altfel tratamentul ramane antibiotic, cu monitorizare prin angiografii repetate, multe din aceste leziuni vindecandu-se astfel (62). Atacarea chirurgicala a unui astfel de anevrism este impusa de cresterea leziunii cu tot tratamentul antibiotic aplicat si este de preferat a fi temporizata pana cand peretele malformatiei se mai ingroase prin fibrozare.
Anevrismele multiple si alte leziuni vasculare asociate
Anevrismele mutiple se gasesc la 30% dintre bolnavii cu HSA. De obicei in decelarea sursei he-moragice un ajutor important il poate da imagistica CT sau prin RMN. Cliparea celorlalte malformatii poate fi facuta in acelasi timp operator cand sunt atacabile prin acelasi abord. Controlateral se recomanda a se interni ulterior, stiind ca rata unei ruperi iterati este de 11,5% intr-un rastimp de 10 ani (63).
Anevrismele pot coexista cu MAV in 4-l8% din cazuri. in aceste cazuri sangerarea se produce din anevrism in 78% din cazuri si din MAV in restul de 22% din cazuri (64). Tratamentul operator poate trata ambele leziuni concomitent, dar ceea ce este obligator in orice caz este tratarea sursei hemo-ragice. Sangerarea anevrismului dupa excizia MAV poate fi favorizata de modificarile hemodinamice consecuti.
