in practica medicala au fost folosite doua metode pentru determinarea raspunsului la un stimul dat. Procedeele mecanice au fost primele folosite, astazi din cauza complexitatii montarii fiind parasite. Actualmente sunt folosite procedeele electro-miografice de masurare a raspunsului evocat.
Electromiograma evocata (EMGE)
La stimularea nerlui ulnar, EMGE poate masura raspunsul muschiului adductor scurt al poli-celui (EMGE tenara), adductor al degetului 5 (EMGE hipoternara) sau a primului muschi interosos al mainii.
Electrodul activ este plasat deasupra nerlui motor folosit, electrodul de referinta pe tendonul de insertie al muschiului si in sfarsit, un al treilea electrod (indiferent) plasat intre primii doi (. 9).
Aplicarea corecta a celor trei electrozi nu ofera certitudinea unor masuratori precise.
Existenta altei aparaturi electronice in sala de operatii, folosirea electrobisturiului si a electrocoa-gularii, chiar insusi raspunsul muschiului la stimul poate crea interferente electrice care mascheaza informatia corecta. Din acest motiv, electromiogra-fele moderne sunt prevazute cu o serie intreaga de filtre, amplificatoare de semnal, convertere, iar ultimele generatii (TOF-Guard - . 9) cu microprocesoare si memorie digitala, pentru o cat mai corecta analiza a blocului neuromotor.
Din acest motiv au fost imaginate mai multe tipuri de stimulare, dintre care urmatoarele 4 sunt cele mai folosite.
a. Stimul unic - este caracterizat printr-o unda de plus de intensitate, durata si frecventa cunoscute. Cea mai relevanta frecventa este cea cuprinsa intre 0,15-0,1 Hz.
Stimulul unic este ideal pentru area diferitelor miorelaxante intre ele. Dupa obtinerea unui raspuns de control, procentajul modificarii acestuia sileste timpul de latenta (timpul scurs de la administrarea drogului pana la aparitia blocului neuromotor) si a potentei drogului. Durata de actiune este indicata de tirnoul scurs pana la revenirea raspunsului la valorile de control.
Timpul de recuperare din starea de bloc neuro-muscular, de la 25% la 75% din valoarea initiala, defineste rata de recuperare, sau viteza de recuperare, in practica anestezica curenta, stimulul unic este folosit in special pentru diferentierea apneei postoperatorii centrale de cea periferica.
b. Stimularea tetanica - scaderea amplitudinii raspunsului tetanic este un semn al blocului neuro-muscular rezidual. El se datoreaza efectelor drogurilor curare-like asupra mobilizarii acetilcolinei (Ach) in timpul stimularii cu inalta frecventa. in prezenta miorelaxantelor nondepolarizante, scaderea eliberarii de Ach conduce la o afectare a transmisiei sau a scaderii raspunsului evocat de o stimulare cu inalta frecventa.
Panton si Waud, au demonstrat ca raspunsul la un stimul unic de 0,1 Hz (un stimul la 10 sec.) oglindeste inceperea scaderii transmisiei neuromus-culare numai daca 3/4 din receptorii postsinaptici sunt blocati (31). Rezulta ca existenta unui sfert din numarul receptorilor postjonctionali neblocati este suficienta pentru a asigura o transmisie neuro-mus-culara normala pentru o rata scazuta a stimularii. Studii de laborator au demonstrat ca
tensiunea dezvoltata in timpul unui efort muscular voluntar maxim este abila cu tensiunea evocata de un stimul tetanic de 50 Hz. Aceste rezultate demonstreaza ca o frecventa mai mare de 50 Hz nu este nici necesara, nici fiziologica. O stimulare te-tanica cu o frecventa inalta creste durata medie a perioadei refractare, ceea ce poate explica si slabirea raspunsului pentru ultima parte a stimularii tetanice. Aplicarea unui stimul tetanic de 50 Hz timp de 5 sec. este considerat ca optim in monitorizarea blocului neuro-muscular nonde-polarizant.
c. Stimularea posttetanica cu stimul unic - acest gen de stimulare se refera la aplicarea unui stimul unic dupa 6-l0 sec. de la incetarea stimularii tetanice la aceeasi frecventa pretetanica. Potentarea posttetanica, din timpul curarizarii partiale, poate fi explicata prin intensificarea mobilizarii Ach in timpul si dupa stimularea tetanica. Prezenta potentarii post-tetanice, in timpul unei EMGE, indica un bloc neuro-muscular nondepolarizant rezidual.
d. Stimularea tren-de-patru (TOF) - este de dorit estimarea gradului de bloc neuro-muscular fara a fi necesar un rapuns de control mai ales in cazul suspicionarii existentei unui bloc rezidual. Aceasta estimare poate fi realizata cu ajutorul unei metode care foloseste o succesiune scurta de stimuli supra-maximali la o frecventa relativ scazuta de 2 Hz pentru 2 sec (4 stimuli in 2 secunde), cu o durata pentru fiecare stimul de 0,2 msec. Fiecare tren-de patru stimuli este repetat la 10-l2 sec, fie intermitent fie continuu. Alegerea a numai 4 stimuli a fost facuta dupa studii de laborator in care s-a observat ca raspunsul la al patrulea stimul are
depresia cea mai mare, restul stimulilor fie ca nu mai capata raspuns, fie ca amplitudinea raspunsului este afectata. Frecventa de 2 Hz este optima (s-au folosit frecvente intre 1-l0 Hz), raspunsul fiind separat si usor de identificat. Aceasta tehnica este considerata cea mai completa dintre tehnicile folosite in monitorizarea blocului neuro-muscular, datorita prezentei unei asociatii lineare inalt semnificative intre raportul dintre primul si al patrulea raspunsul trenului si raportul dintre raspuns al aceluias tren si raspunsul de control. Baza acestei corelatii o reprezinta faptul ca raporturile dintre raspunsurile TOF pot fi foarte bine extrapolate la gradul de
depresie a primului raspuns fata de raspunsul de control.In prezenta unui bloc neuromotor, al patrulea raspuns al trenului este eliminat la o depresie de
cea 75% a primului raspuns fata de raspunsul de control. Al treilea si al patrulea raspuns sunt abolite la o depresie de 80% a primului raspuns, iar al doilea raspuns dispare la o depresie mai mare de 90% a primului raspuns.
Din punct de vedere clinic, putem considera ca relaxarea musculara este instalata, daca obtinem pentru un stimul unic un raspuns cuprins intre 5 si 25% din inaltimea raspunsului de control (depresie a secusei musculare intre 95 si 75% = bloc neuro-muscular).
Un raspuns de 25% (trei raspunsuri detecile TOF) demonstreaza aparitia revenirii din bloc si necesitatea reinjectarii unei doze de miorelaxant (doza de intretinere).
Monitorizarea TOF este mult mai convenabila pentru bolnav, spre deosebire de stimularea tetanica la 30 Hz sau mai mult. Raportul TOF (inaltimea celui de al patrulea raspuns ativ cu primul) poate fi usor de corelat cu testele clinice (ridicarea capului). La un raport de 60%, spre exemplu bolnal este capabil sa-si ridice capul pentru 3 sec sau mai mult (32).
