Monitorul TOF GUARD
TOF GUARD INMT este un dispozitiv computerizat pentru monitorizarea "inteligenta\" a transmisiei neuro-musculare (intelligent neuro-muscular transmi-ssion monitor).
Aparatul este condus de un microprocesor. Are un display cu cristale lichide pentru afisarea datelor, respectiv a raspunsurilor la stimulare (fig. 9)
Aprecierea relaxarii pentru intubatie. Se considera ca momentul optim de efectuare a intubatiei orotraheale este atunci cand blocul neuro-muscular masurat cu TOF la muschiul adductor al policelui, prin stimularea nervului ulnar, se situeaza intre 70-l00%. Evolutia blocului neuro-muscular este urmarita exact prin stimulare in fiecare secunda
Monitorizarea blocului chirurgical - TOF. La un nil al stimularii de 25% in raport cu valoarea de referinta (ceea ce inseamna un bloc de 75%), dispare raspunsul la a patra stimulare TOF. Raspunsul la al treilea si al doilea stimul dispar la un nil de stimulare de 20% si respectiv 10 % fata de valoarea de referinta.
Cand nu se inregistreaza nici un raspuns la stimularea TOF, reducerea nilului de stimulare atinge 100% (bloc 100%).
Pentru a asigura o relaxare musculara satisfacatoare pe perioada interntiei chirurgicale, este suficienta o scadere a raspunsului la stimulare de 90%.
Administrarea unor doze mici de relaxante poate permite modularea facila a gradului de relaxare.
Monitorizarea blocului profund. in cazul unor interntii chirurgicale de amploare mare, este necesara o relaxare musculara mai profunda, care sa impiedice orice miscari ale pacientului. in aceasta situatie se poate utiliza masurarea posttetanica pentru evaluarea profunzimii si duratei blocului neuro-muscular.
Antagonizarea blocului si aprecierea momentului extubatiei. Antagonizarea blocului neuro-muscular nu se efectueaza niciodata in timpul relaxarii profunde, deoarece recuperarea va fi
insuficienta indiferent de doza de antagonist administrata.In general administrarea de antagonist se va face atunci cand se pot observa doua, sau pe cat posibil, trei raspunsuri la stimularea TOF.
O respiratie spontana eficienta presupune o rata TOF de 0,7 (inaltimea celui de al patrulea raspuns in atie cu primul). in ansamblu, aceasta corespunde cu renirea de aproape 100% a nilului de excitatie singulara (33).
Monitorizarea curarizarii restante. Stimularea TOF se poate utiliza postoperator pentru supragherea in sala de trezire a unei entuale curarizari reziduale, daca functia neuro-musculara nu a fost monitorizata intraoperator sau nu am valori de referinta.
O scadere sensibila a raspunsului la stimularea TOF (rata TOF sub 70%) indica o recuperare insuficienta fie dintr-un bloc neuro-muscular nedepola-rizant, fie dintr-un bloc de faza a II- a (dual), daca s-a utilizat suxamethoniul.
Conectarea monitorului TOF-GUARD la pacient
Cablul monitorului prezinta trei conexiuni diferite
1. traductorul de acceleratie se plaseaza pe fata mediala a falangei distale a policelui;
2. traductorul de temperatura se plaseaza la baza policelui;
3. cablul de stimulare se plaseaza cu electrozi speciali pe traseul nervului ulnar.
Electrozii sunt superficiali, imbinati la cablu cu cleme. Pentru obtinerea unor densitati de curent suficiente, se recomanda electrozi cu diametru mic (de pediatrie).
Electrozii se plaseaza pe traiectul nervului ulnar, pe partea volara a articulatiei radio-carpiene, astfel ca electrodul distal (cablul negru) sa se afle in
locul unde linia proximala de flexie, intersecteaza partea radiala a muschiului flexor ulnar al carpului. Al doilea electrod se plaseaza cu 2-3 cm. proximal de primul, sau pe traiectul nervului ulnar la nilul olecranului (cablul alb). Pozitionarea corecta a electrozilor este foarte Importanta, deoarece mici deviatii de la pozitia corecta pot aa ca urmare modificari sensibile ale curentului de stimulare. De asemenea, electrozii trebuie astfel amplasati incat sa fie stimulat nervul si nu muschiul. in unele situatii stimularea poate fi imbunatatita prin apasarea electrozilor, ce se poate realiza cu benzi adezi de tip transpore sau micropore. Traductorul de acceleratie trebuie amplasat cu partea plata pe fata mediala a policelui. Cablul traductorului va fi astfel fixat incat sa nu apara forta de tractiune pe tra-ductor si sa nu fie limitata libertatea de miscare a degetului.In timpul stimularii se pot produce usoare miscari laterale ale degetului, iar in acest caz, traductorul de acceleratie trebuie astfel fixat ca miscarile sa se efectueze de sus in jos.
Corectarea semnalului se poate ajusta in functie de indicatiile apararului: daca pe display apare mesajul Err 4, semnalul este prea slab, iar daca apare Err 5 - semnalul este prea puternic
Bratul pacientului in timpul masuratorilor accele-rometrice trebuie fixat in aceeasi pozitie. Miscarea bratului poate produce o modificare a raspunsului la stimulare. Daca miscarea intempestiva s-a produs, atunci raspunsul la stimul se poate corecta din tastele TW up (sus) si TW down (jos) (. 9).
Chiar daca nilul raspunsului la stimulare deviaza de la valoarea initiala, rata TOF ramane corecta, in etapa avansata a recuperarii din blocul neuro-muscular, este posibil ca pacientul sa faca miscari involuntare, inclusiv ale bratului, care pot afecta rezultatele masuratorilor si ale inregistrarilor.
Functionarea stimulatorului. inainte de atingerea electrozilor trebuie sa ne asiguram ca aparatul TOF GUARD este decuplat (tasta OFF apasata) sau daca este pornit (tasta ON), ecranul da indicatia STOP.
Electrodul proximal se cupleaza la cablul alb (pozitiv). Celalalt electrod se cupleaza la cablul negru (negativ). Daca electrozii se afla in apropierea articulatiei radio-carpiene, polaritatea este mai putin importanta.
Stimularea se face cu impulsuri monofazice, iar o schimbare a polaritatii electrozilor (+ cu -) poate duce la o crestere importanta a stimularii.
Rezistenta pielii este o parte din rezistenta totala din circuitul de stimulare, din care face parte si rezistenta electrozilor. Stimulatorul TOF GUARD functioneaza pe principiul curentului de durata, ceea ce inseamna ca
tensiunea de stimulare creste automat, odata cu rezistenta pielii. Cat tensiunea ramane sub o anumita valoare maxima, stimulatorul poate furniza curentul reglat. La un curent reglat de 60 mA si o
tensiune maxima de 300 V, rezistenta maxima este 5 kOhmi. Daca rezistenta depaseste aceasta valoare, atunci apare pe ecran mesajul Err 2 - rezistenta pielii prea mare, iar stimularea se intrerupe.
O stimulare satisfacatoare, la valori mici ale intensitatii (mA), este posibila daca se modifica durata impulsurilor de la 200 la 300 microsecunde.
Stimularea supramaximala. in cadrul masuratorilor TOF, conditia de obtinere a raspunsurilor la stimulare, este stimularea supramaximala a nervului. Pentru ca stimularea supramaximala sa se faca cu un curent de stimulare cat mai mic si deci cu efecte cat mai reduse asupra pacientului (prin atingerea unei densitati mari de curent), am folosit o suprafata de stimulare cat mai redusa (electrozi pediatrici) si o pozitionare corecta a electrozilor in raport cu traiectul nervului.
Cresterea curentului de stimulare la un pacient nerelaxat, duce la cresterea raspunsului la stimulare pana la o anumita valoare a curentului, dupa care raspunsul ramane constant. La atingerea acestui punct, sunt stimulate toate
fibrele nervoase si nu se mai dezvolta o forta musculara mai mare la cresterea in continuare a curentului. Din acest moment pacientul este stimulat supramaximal. O stimulare submaximala ofera o rata TOF prea mica si deci rezultate incorecte. De asemenea, experienta a aratat ca scaderea temperaturii pacientului in timpul interntiei, necesita cresterea curentului pentru pastratrea stimularii supramaximale. De aceea, in mod obisnuit stimularea se face cu un curent mai mare ca cel supramaximal
La aparatul TOF GUARD curentul supramaximal este silit la 60 mA, deoarece aceasta intensitate nu are efecte negati asupra pacientului.
Prin setarea automata cu tasta AUTO I, intensitatea stimularii supramaximale este reglata automat. Cu ajutorul tastei mA se rifica daca valoarea curentului este in jur de 60 mA.
Durata optima a stimularii este de 300 microsec.
Raspunsul de control la stimulareInaintea inceperii stimularii, pacientul va fi anesteziat, stimularea electrica in starea de constienta
putand fi dureroasa. Nilul raspunsului de control la stimulare este acel nil observat la pacientul nerelaxat. Acest nil se regleaza la 100% prin setarea automata a aparatului, insa poate fi reglat si manual cu tastele TW up sau TW down.
Trebuie avut in dere\' faptul ca nilul raspunsurilor la stimuli poate creste in timp scurt in mod considerabil (pana la 140%) dupa injectarea unor relaxante depolarizante, asa cum se utilizeaza pentru intubatie.
