Caderile sunt o problema majora pentru rstnici, in special pentru femei. 30% dintre rstnicii ce locuiesc in cadrul comunitatii cad in fiecare an, iar proportia creste cu rsta. Cu toate acestea, caderile nu trebuie privite ca accidentale, ineviile sau netraile.
Cauze de caderi Mentinerea echilibrului si deplasarea necesita o relatie complexa intre functia cogniti, neuromusculara si cardiosculara si capacitatea de adaptare rapida la provocarile din mediu. Mentinerea echilibrului este afectata si dezechilibrarea creste cu rsta. Vulnerabilitatea care rezulta face ca persoanele rstnice sa fie predispuse la caderi cand se produce o afectare suplimentara la nivelul oricaruia din aceste sisteme. De aceea, o cadere aparent fara importanta poate fi determinata de o problema serioasa, cum ar fi
pneumonia sau
infarctul miocardic.
Totusi, mult mai frecvent, caderile sunt determinate de interactiunea complexa dintre un pacient cu
tulburari riabile si provocarile mediului. in timp ce un teren accidentat poate pune putine probleme pentru o persoana acti, viguroasa, neaflata sub tratament medicamentos, el poate fi suficient pentru a precipita caderile si o fractura de sold la un pacient cu alterarea vederii, fortei fizice, echilibrului, si perceptiei. De aceea, caderile la rstnici sunt determinate rareori de o cauza unica, iar o prevenire eficienta necesita o apreciere comprehensi a deficitelor intrinseci ale pacientului (de obicei boli si medicamente), a activitatii de rutina si a obstacolelor din mediu.
Deficitele intrinseci sunt cele care altereaza procesele senzoriale, rationamentul, reglarea tensiunii arteriale, timpul de reactie, echilibrul si mersul (elul 9-5). Tratamentul medicamentos si consumul de alcool sunt printre cele mai comune, importante si reversibile cauze ale caderilor. Alti factori traili implicati sunt
hipotensiunea arteriala postprandiala (care atinge nivelul maxim la 30-60 min dupa masa), insomnia, nevoia imperioasa de mictiune si edemele periferice (care pot ingreuna suplimentar picioarele si mersul cu inca 2-4 kg).
Obstacolele din mediu sunt enumerate in elul 9-6. Deoarece majoritatea caderilor se produc injurai casei, efectuarea de vizite la domiciliu de catre asistente, fizioterapeuti sau medici aduce deseori beneficii importante.
Complicatiile caderilor si tratamentul Una din patru persoane care cade sufera leziuni serioase. 5% dintre cazaturi determina fracturi si intr-o proportie egala provoaca afectare serioasa a tesutului moale. Caderile sunt a sasea cauza principala de deces la rstnici si un factor ce contribuie in 40% dintre cazuri la admiterea in camine. Problemele aparute la nivelul soldurilor si frica de a cadea sunt cauze majore de pierdere a independentei.
Hematomul subdural este o complicatie traila, dar usor trecuta cu vederea, a caderilor, de care trebuie tinut seama la rtsnicii cu semne neurologice recent aparute, inclusiv existenta doar a confuziei, chiar in absenta cefaleei. Pot aparea de asemenea deshidratare, dezechilibre electrolitice, dureri si hipotermie, care pun in pericol viata pacientului dupa cadere.
Riscul de cadere si leziuni, incapacitatea si necesitatea institutionalizarii pot fi reduse prin modificarea, acolo unde este posibil, a factorilor enumerati mai sus si in elele 9-5 si 9-6. Antrenarea mersului de catre un fizioterapeut indeparteaza adeseori teama de a merge. Asigurarea disponibilitatii unor telefoane la fiecare etaj al blocului, a unui telefon poril sau a unui sistem radio de emisie-receptie care sa cantareasca putin reprezinta de asemenea un element important.
IMOBILIZAREA Principalele cauze ale imobilizarii sunt slabiciunea, rigiditatea, durerea, pierderea echilibrului si problemele psihologice. Slabiciunea poate fi determinata de afectiuni musculare, malnutritie, dezechilibre electrolitice, anemie, afectiuni neurologice sau miopatii. Cea mai frecventa cauza de rigiditate la rstnici este osteoartrita; totusi, pot contribui si boala Parkinson,
artrita reumatoida, guta, pseudoguta si utilizarea medicamentelor antipsihotice, cum ar fi halo-peridolul. Durerea de natura osoasa (de ex.: osteoporoza, osteomalacia, boala et, metastazele osoase, traumatismele), articulara (de ex.: osteoartrita, artrita reumatoida, guta), de la nivelul burselor sau musculara (de ex.: polimialgia reumatica, claudicatia intermitenta sau "pseudoclaudicatia\") sau probleme ale picioarelor pot imobiliza pacientul.
Cauzele majore de imobilizare sunt pierderea echilibrului si frica de a cadea. Dezechilibrarile pot fi produse de slabirea generala, de cauze neurologice (de ex.: accidente sculare cerebrale, diminuarea reflexelor posturale; neuropatie periferica determinata de
diabetul zaharat, alcool sau malnutritie si anomalii vestibulocerebeloase), de hipotensiune arteriala ortostatica sau postprandiala, de medicamente (de ex.: diuretice, antihiper-tensive, neuroleptice si antidepresive) sau pot aparea dupa repaus prelungit la pat. Tulburarile psihice, cum ar fi anxietatea severa sau depresia, pot contribui de asemenea la imobilizare.
Consecinte in afara tromboflebitelor si a emboliei pulmonare, multe riscuri ale repausului prelungit in pat la rstnici. Decompensarea aparatului cardioscular apare in cate zile si este produsa de supraincarcarea cu lichide, pierderea de lichide, scaderea debitului cardiac, scaderea capacitatii maxime de captare a oxigenului si cresterea frecventei cardiace in repaus. Probabil ca la nivelul muschilor scheletici apar modificari mult mai importante. La nivel celular se produc scaderea concentratiei intracelulare de ATP si glicogen, cresterea ratei de degradare a proteinelor, scaderea vitezei de contractie si a fortei musculare, in timp ce la nivelul intregului muschi se obser atrofie, slabiciune si scurtare. Escarele de decubit sunt a treia complicatie serioasa, la aparitialor contribuind presiunea mecanica, umezeala, frecarile si fortele de forfecare. Ca rezultat, dupa cate zile de repaus la pat, riscul de hipotensiune posturala, caderi si alterari tegu-mentare creste. Mai mult, aceste modificari se normalizeaza in saptamani sau luni.
TRATAMENT
Cel mai important pas este prevenirea - pentru a evita repausul la pat atunci cand este posibil. Daca acesta nu poate fi evitat, pot fi luate mai multe masuri pentru a reduce consecintele. Pacientii trebuie asezati cat mai aproape de pozitia ridicata, daca se poate, de mai multe ori pe zi. Exercitiile de miscare trebuie incepute imediat, iar zonele de presiune la nivelul tegumentului trebuie des inspectate. Exercitiile izometrice si izotonice trebuie efectuate cu pacientul in pat si, cand este posibil, pacientul trebuie sa participe la propria pozitionare, mutare si ingrijire. Cand se poate realiza mobilizarea, trebuie incepute miscari gradate. Pentru indivizii care sunt imobilizati intr-un scaun cu rotile, folosirea unor dispozitive de forma inelara ("colac\") nu este indicata pentru prevenirea escarelor, deoarece determina congestie venoasa si edem si, in realitate, creste riscul de escara.
Daca se dezvolta o escara, terapia depinde de stadiul acesteia. Escarele in stadiul 1 sunt caracterizate prin eritem persistent la nivelul tegumentului intact; leziunea in stadiul 2 implica un
ulcer al epidermului, dermului sau al amandurora; escara in stadiul 3 se extinde la tesutul celular subcutanat; iar in stadiul 4 implica muschii, oasele si/sau tesutul de sustinere. Pentru escara in stadiul 1 eliminarea excesului de presiune si asigurarea unei nutritii si igiene adecte sunt suficiente. Pentru celelalte stadii, medicul trebuie sa se asigure ca rana ramane curata si umeda; astfel, daca este folosit pansamentul salin, acesta trebuie schimbat mai degraba cand este umed decat cand este uscat. Pansamentele sintetice sunt mult mai scumpe decat cele saline, dar sunt mult mai eficiente deoarece necesita a fi schimbate de mai putine ori (cu o afectare mai mica a reepitelizarii) si protejeaza impotri contaminarii. Deoarece colonizarea bacteriana a escarelor este universala, cultura de la nivelul escarei nu este necesara, iar tratamentul topic ar trebui luat in considerare numai pentru pacientii ale caror escare nu s-au vindecat dupa 2 saptamani de tratament. In contrast, asocierea celulitei, osteomielitei sau sepsisului necesita terapie sistematica dupa ce s-au obtinut hemoculturi si culturi de la nivelul escarei (prin aspiratie sau biopsie). Debridarea chirurgicala sau enzimatica este necesara pentru stadiile 3 si 4 ale escarei. In afara unei terapii zilnice cu multivitamine, prescrierea vitaminei C (500 mg de doua ori pe zi) este de asemenea utila. Pentru pacientii debili, saltelele speciale sunt benefice, inclusiv cele care scad presiunea (de exemplu, saltelele cu aer sau spuma) sau cele care o imbunatatesc (de exemplu, elemente dinamice care se umfla si dezumfla secvential).
In plus fata de tratarea tuturor factorilor care pot contribui la imobilizare, trebuie solicitat sfatul unui fizioterapeut. Instalarea de balustrade, coborarea patului si asigurarea de scaune de inaltime adecta, prezute cu brate si aparatori antiderapante din cauciuc pot permite deplasarea in siguranta a pacientului prin casa. Un baston sau un cadru pot fi de ajutor.
