Termenul de peritonita "postoperatorie\" este un mod restrictiv de definire a peritonitelor produse in spital. Cel de "peritonite nosocomiale\" convine mai mult si cuprinde peritonitele postoperatorii (chirurgie digestiva, vasculara, urologica ginecologica) in care peritonita este o consecinta directa a actului operator si peritonitele care survin dupa o lunga spitalizare (peritonite asociate unei pancreatite, a unei ischemii digesti, perforarea unui
ulcer la un bolnav spitalizat).
Doi parametri conditioneaza caracterul "nosoco-mial\" al peritonitei: intervalul intre momentul in care se constituie peritonita si internarea in spital pe de-o parte si antibioterapia primita de bolnav in zilele precedente, pe de alta parte, aceasta din urma fiind elementul determinant in aparitia suselor rezistente (18, 19).
Aceste peritonite sunt totdeauna gra pentru ca pe de-o parte flora digestiva si deci peritoneala este modificata de mediul spitalicesc (antibioterapia selecteaza germeni polirezistenti), iar pe de alta parte reactivitatea pacientului este diminuata; interntia initiala reduce aparare generala; corpii straini, fibrina reduc apararea locala iar terenul frecnt "vascular\" faciliteaza complicatiile infectioase (19).
Rapiditatea cu care este pus diagnosticul si instituit tratamentul conditioneaza in mare parte prognosticul. Aparitia si persistenta insuficientelor plurivis-cerale face ca mortalitatea sa se apropie de 100%. .
Diagnosticul clinic este dificil pentru ca semnele fie sunt mai putin evidente decat in cazul peritonitelor extraspitalicesti, iar
febra poate fi in legatura cu un focar extrabdominal (flebita, pneumopatie, infectie urinara etc).
Persistenta unei stari febrile si a hiperleucoci-tozei sub antibioterapie este foarte evocatoare pentru un focar intraabdominal dupa o interntie abdominala (Lenmard).
Mijloacele imagistice aduc informatii esentiale in cazurile dificile:
Atunci cand diagnosticul este ezitant o lapara-tomie este luata in discutie in functie de gravitatea obiectiva a pacientului.
Mortalitatea la bolnavii operati numai pe criteriul insuficientei poliviscerale este de peste 81%, dar scade la 67% atunci cand explorarea pune in evidenta o leziune septica accesibila chirurgiei inainte de declansarea insuficientelor de organ (18, 19).
Tratamentul cuprinde un gest chirurgical indispensabil (drenajul unei colectii) si antibioterapia recomandata de cvasitotalitatea autorilor.
Daca tratamentul chirurgical este acum bine codificat, locul exact al antibioterapiei si natura produselor ce urmeaza a fi folosite sunt inca imprecise. Pare logic sa recurgem la un tratament cu antibiotice de spectru larg instituit imediat, fara a astepta rezultatul culturilor.
Examenul direct permite uneori alegerea antibioticului initial iar utilizarea antibioterapiei cel putin in primele zile este indispensabila.
Drenajul supuratiei peritoneale se poate realiza prin mijloace chirurgicale clasice sau prin drenaj percutan.
Tratamentul chirurgical presupune explorarea completa a cavitatii peritoneale, "aducerea\" la tegument a dezunirilor suturilor digesti si un lavaj abundent (6-l5 litri) cu solutie antiseptica.In peritonitele tratate cu intarziere sau atunci cand exista necroza digestiva (infarct mezenteric, pancreatita) este necesara supragherea continutului intraperitoneal fie prin tehnica "abdomenului deschis\", fie prin reinterntii programate (zilnic sau la 2 zile).
Drenajul percutan al abceselor intraabdominale sub ecografie sau tomodensitometrie reprezinta o solutie care s-a bucurat de rezultate excelente in conditiile unei bune indicatii.
