Hemostatice
Sunt medicamente procoagulante. Ele se clasifica in:
Hemostatice generale
a) Specifice: - vitamina K.
- Protamina.
- Fibrinogenul.
b) Nespecifice: - Etamsilat.
- Carbazocrom.
- Batroxobina. Hemostatice locale
Fibrina Trombina
Hemostatice generale
a) Specifice:
Vitamina K (Fitomenadion, Konakion). Vitamina K1 se gaseste in getale, iar vitamina K2 in produse animalice. Bacteriile saprofite intestinale sintetizeaza vitamina K2. Pe cale sintetica a fost obtinuta vitamina K3 (menadiona sodiu bisulfat).
Se absorb bine in
intestin si se depoziteaza limitat in ficat si eliminate prin materiile fecale.
Realizeaza y-carboxilarea acidului glutamic al factorilor II, VII, IX, X.
Debutul actiunii este la cea. 8 ore de la administrare. Hipovitaminoza K apare cand flora intestinala nu poate sintetiza cantitati suficiente de vitamina (tratament cu antibiotice cu spectru larg), aport insuficient de bila sau imposibilitatea sintezei factorilor de coagulare (ciroze) (5). Vitamina K este si antidot in supradozarea cumarinicelor.
Pacientii cu deficit de vitamina K sau cei care au in circulatie antagonisti de vitamina K (cum ar fi 4-hidroxicumarine), nu pot y-carboxila proteinele coagularii K-dependente. Precursorii inactivi care rezulta din reactie sunt eliberati in circulatie. Aceste proteine care sunt biologic inactivate in cascada coagularii au fost denumite PIVKAS (proteine induse prin absenta vitaminei K sau antagonisti). Importanta biologica a formelor y-carboxilate ale factorilor II, VII, IX, X este determinata de faptul ca acestia pot forma un complex activ, foarte eficient, legat de membrana fosfolipidica incarcata negativ a plachetelor, in asociere cu ionii de calciu.
Formele PIVKAS nu se pot lega prin intermediul calciului de suprafata fosfolipidica, iar activarea factorului IX, X sau a protrombinei nu poate fi realizata.
Prezentare
Fitomenadion: 10 mg/ml. Se administreaza in hipovitaminoze 1-2 fiole (10-20 mg) pe zi, iar in supradoze de substante cumarinice 2-l0 fiole pe zi. Va fi controlat timpul de protrombina.
Protamina - antidot al heparinei. Se foloseste in tratamentul accidentelor hemoragice consecuti supradozarii heparinei, pentru neutralizarea heparinei preoperator si dupa
dializa renala (atunci cand este necesar). 10 mg protamina neutralizeaza 1 000 UI heparina. Se prezinta ca fiole 10 mg/ml. Se cerceteaza timpul de trombina.
Fibhnogenul. Sub actiunea trombinei se transforma in fibrina. Se utilizeaza ca medicatie de substitutie in hipo sau afibrinogenemie si uneori in fibrinoliza acuta. Se prezinta ca fibrinogen uman lio-
filizat, flacoane de 1 g. Doza uzuala este de 1-l0 g sub controlul fibrinogenemiei.
b) Nespecifice
Etamsilat (Dicynone). Este un antihemoragic cu actiune in special la nilul sangerarilor capilare. Actioneaza probabil prin marirea adezivitatii plache-tare. Timpul de sangerare scade cu 40-50%, efectul dureaza aproximativ 6 ore.
Batroxobina (Venostat). Este o enzima din ninul unor serpi care stimuleaza activitatea plache-tara. Scade timpul de coagulare si de sangerare. Nu modifica timpul de protrombina. Se administreaza i.v. si are durata de actiune de 16-24 de ore. Se prezinta in fiole de 1 ml cu 1 unitate Klobusitzki hemocoagulare.
Carbazocrom (Adrenostazin). Este un produs de oxidare al adrenalinei. Actioneaza prin diminuarea permeabilitatii si cresterea rezistentei capilarelor. Nu actioneaza in sangerari ale vaselor mari. Se prezinta ca fiole de 5 ml cu 1,5 mg. Se administreaza 1-3 fiole pe zi, in perfuzie.
Hemostatice locale
Fibrina este un polimer obtinut din fibrinogenul plasmei umane sub actiunea trombinei. Este insolubila in apa, se utilizeaza ca
hemostatic in plagi sangerande, dupa amigdalectomie, in otoragie, gingivoragii, arsuri. Favorizeaza epitelizarea. Se prezinta ca bureti sau pelicule de fibrina. Se utilizeaza numai in aplicatii locale.
Trombina transforma fibrinogenul in fibrina. Se foloseste ca hemostatic local in plagi sangerande, amigdalectomii, epitaxis. Se prezinta sub forma de pulbere sterila, solubila in apa 2 g/flacon. Se utilizeaza numai in aplicatii locale.
Anticoagulante orale
Exista doua categorii:
- cumarinice;
- indandionice.
Sunt substante chimice de sinteza care se leaga de proteine plasmatice in proportii diferite; anticogulantele orale trec placenta, au eliminare renala, au actiune numai in vivo. Ele blocheaza sinteza factorilor II, VII, IX, X actionand ca anti-meoliti ai vitaminei K prin mecanism competitiv cu aceasta.
Actiunea debuteaza dupa 24-72 de ore si efectele se mentin dupa intreruperea tratamentului 2-l0 zile; sunt mai greu maniabile.
Administrate in hipovitaminoze K, la hepatici, cand PT creste peste 35 secunde, in
ulcer gastric, boli renale, pot determina
hemoragii masi uneori fatale. Pot determina hemoragii la fat: dau afectare hepatica, renala, cutanata, agranulocitoza.
Antidot: administrarea de vitamina K, transfuzii de sange.
Efectele secundare sunt mai crescute la indan-dionice.
Concentratia protrombinei trebuie mentinuta cu TP > 30 secunde.
Utilizare: valvulari;
prenirea trombozei noase si pulmonare.
Se contraindica utilizarea impreuna cu:
- androgeni anabolizanti, cloralhidrat si Cloram-fenicol cu care se potenteaza;
- barbiturice, Glutetimide, Furosemid si digitala care reduc efectul.
Administrarea: doza de atac 2-3 zile, 1-2 prize; doza de intretinere 2 doze si/ sau 1 doza la 2 zile.
Cel mai frecnt se utilizeaza TQ (PT); TQ = 2-2,5 x mai mare; INR: 2-3.
Control: - in timpul dozei de atac 1 data pe zi; - in timpul dozei de intretinere la 2
saptamani.
Asocierea cu heparina i.v. necesita cercetarea TQ dupa maxim 5 ore. Asocierea cu heparina s.c. necesita cercetarea TQ dupa maxim 24 ore.
Cumarinice
Preparare
Acenopcumarol (Trombostop)
Doza de atac: 10-20 mg/zi; 2 zile.
Doza de intretinere: 1-6 mg/zi doza unica.
Dicumarol - efect prelungit
Doza de atac: 300 mg ziua I + 200 mg ziua II
Doza de intretinere: 25-l00 mg/zi.
Etilbiscacetat - efect scurt, fara acumulare
Doza de atac: 0,9-l,2 g/zi; 2-4 prize.
Doza de intretinere: 150-600 mg/zi.
Warfarina (coumadin)
Doza de atac: 50 mg
Doza de intretinere: 2-25 mg.
Exista si forme de administrare i.v.
Indandionice
Preparate
Fenindiona (Pindione)
Doza de atac: 300 mg ziua I + 200 mg ziua II.
Doza de intretinere: 20-l00 mg.
Antiagregante plachetare
Ticlopidina (Ticlid) diminua adezivitatea si agregarea plachetara, prelungind timpul de sangerare. Se administreaza 0,25 g * 1-2/zi.
Preparatele anticoagulante orale se opresc cu cel putin 3 zile inaintea interntiei cu monitorizarea TQ. Se poate administra preoperator plasma proaspata congelata precum si vitamina K.
Fibrinolitice
Streptokinaza este o coenzima sintetizata de unele tulpini de Streptococ hemolitic si izolata din filtratul culturilor respecti; actioneaza hemolitic si izolata din filtratul culturilor respecti; actioneaza prin transformarea plasminogenului in plasmina, apoi a fibrinogenului in fibrina (actiune fibrinolitica). Depolimerizeaza fibrina, trecand-o din gel in sol. Actioneaza lizand trombii, daca nu sunt mai chi de 3-5 zile.
Efectele adrse sunt uneori mai importante, in special daca nu este bine purificata:
-
febra pana la 50% din cazuri;
- leucocitoze;
- hipotensiune arteriala;
- reactii alergice;
-
tulburari renale;
- proprietati antigenice: produce
anticorpi care se mentin in concentratii mari mai multe luni si fac imposibila repetarea administrarii streptokinazei;
- hemoragii mai frecnte si mai gra decat la folosirea heparinei;
Indicatii:
- tromboze si embolii ale arterelor periferice;
- embolii pulmonare;
- infarct miocardic.
Are actiuni mai importante asupra trombilor -nosi (in special ai membrelor).
Prezentare
Streptase, Awelisin = 250 000 Ul/ml.
Doza de atac = 250 000-500 000 UI in 50 ml in 20 minute.
Doza de intretinere = 100 000 Ul/ora in perfuzie intranoasa 24-72 ore, dar nu mai mult de 4 zile sau 500-l 000 Ul/kg/h.
Urokinaza - secretata de celulele
renale si izolata din urina. Actioneaza asemanator streptokinazei, nu este antigenica, nu produce reactii alergice. Poate produce febra. Costul tratamentului este mult mai mare decat cel cu streptokinaza (de 10-l5 ori).
Doza de atac = 4 000 UI/kg/10 minute apoi 1000-4000 Ul/kg/h.
Tratamentul cu aceste substante peste o zi duce la complicatii hemoragice la peste 1% din cazuri. Hemoragiile se opresc spontan de obicei dupa intreruperea terapiei, datorita timpului de injumatatire foarte scurt.
t-PA si rt-PA (recombinated t-PA)
t-PA endogen se produce in endoteliul vascular. Inhibitorul natural al acestuia este PA-I care formeaza complexe inacti cu t-PA si astfel nu se mai actiaza transformand plasminogenul in plas-mina.
PA-I este format tot in endoteliul vascular. Eliberarea t-PA endogen se face sub influenta: trom-binei, agentilor vasoactivi, hiperpirexiei si ocluziei noase.
Activatorul tisular al plasminogenului recombinat de origine urmana rt-PA
- este un trombolitic specific;
- este o oligoproteina produsa pe cale genetica;
- activarea plasminogenului in plasmina produce tromboliza selectiva;
- poate fi repetata administrarea datorita antige-nitatii mici;
- este rapid eliminat din circulatia sangvina (20 minute);
- este eliminat prin proteoliza hepatica. Indicatie principala: tromboliza in faza acuta aInfarctului miocardic acut (IMA) sub 6 ore si sub 75 de ani.
Contraindicatii:
- asocierea bolilor hemostazei;
- tratament concomitent cu anticoagulant (in special antivitamina K);
- hemoragii interne si/sau sere recente;
- antecedente de AVC sau de chirurgie cerebro-medulara in urma cu minim 2 luni;
- traumatisme sere sau interntii majore sub 6 ore;
- HTA sera necontrolata;
- endocardite bacteriene;
- pancreatite acute;
- hepatopatie sera;
- masaj cardiac extern. Precautii:
- infarctul sa fie diagnosticat in mai multe derivatii standard;
- se evita la gravide sau la femeile care alapteaza;
- sangerarea excesiva poate necesita transfuzie de sange.
Posologie
- administrarea intranoasa pe seringa autoso-mala 1 mg/ml.
1 flacon 20 mg liofilizat + 20 ml solnt.
1 flacon 50 mg liofilizat + 50 ml solnt; se administreaza 70-l00 mg Actylase perfuzat in 90 minute; nu se administreaza mai mult de 100 mg sau 10 mg initial si restul 1 mg/kgc/min. Silitatea solutiei este de 8 ore.
Supradozaj: se administreaza antifibrinolitice
- acid tranexamic 10 mg/kg
- aprotinina 500 000 UI + 200 000 UI la 2 ore apoi plasma, sange daca este necesar.
