Durerea se datoreaza cel mai frecvent leziunii tisulare, ceea ce are ca rezultat stimularea nociceptorilor periferici intr-un sistem nervos intact, asa cum este durerea din
arsurile pielii sau apendicita. Un alt tip de
durere este rezultatul leziunilor sau actirii anormale a cailor sensibilitatii dureroase ale sistemului nervos central sau periferic. Cefaleea poate avea la baza oricare mecanism. Urmatoarele structuri craniene sunt sensibile la stimularea mecanica: scalpul si aponevrotica, artera meningeala medie,
sinusurile durale, coasa creierului si segmentele proximale ale arterelor piale mari. Ependimul ventricular, plexul coroid,
venele piale si o mare parte din parenchimul creierului sunt insensibile la durere. Stimularea electrica a celulelor din apropierea rafeului dorsal al mezen-cefalului determina dureri de cap asemanatoare cu migrena. Astfel, cea mai mare parte a creierului este insensibila la electrostimulare, dar o anumita zona a mezencefalului poate fi totusi o posibila sursa a generarii cefaleei.
Stimulii senzoriali de la nivelul capului sunt transmisi catre sistemul nervos central via nervii trigemeni pentru structurile de deasupra tentoriumului, in fosele mijlocie si anterioara ale craniului, si via primii trei nervi cervicali, pentru cele din fosa posterioara si suprafata inferioara a tentoriumului. Nervii cranieni al noualea si al zecelea inerveaza o parte din fosa posterioara si iradiaza durerea la urechi si gat.
Cefaleea se poate produce ca rezultat al 1) distensiei, tractiunii sau dilatarii arterelor intracraniene sau extracraniene; 2) tractiunii sau deplasarii venelor intracraniene mari sau invelisului lor durai; 3) compresiunii, tractiunii sau inflamatiei nervilor cranieni sau spinali; 4) spasmului, inflamatiei si traumatismelor muschilor cranieni si cervicali; 5) iritatiei meningiene si cresterii presiunii intracraniene; si 6) posibil, perturbarii proiectiilor serotoninergice intracerebrale. in functie de cat sunt de voluminoase, masele intracraniene pot cauza durere de cap cand deformeaza, deplaseaza sau exercita tractiune pe se, structuri durale sau nervii cranieni de la baza creierului; aceasta se intampla adeseori cu mult timp inaintea cresterii presiunii intracraniene. Astfel de mecanisme mecanice de deplasare nu explica durerile de cap rezultate din ischemia cerebrala sau din
hipertensiunea intracraniana benigna dupa ce presiunea se reduce, sau cef aleele frecvente in bolile febrile sau in lupusul eritematos sistemic. Perturbarea proiectiilor serotoninergice intracerebrale a fost sugerata ca un posibil mecanism pentru aceste fenomene.
PRINCIPALELE TIPURI DE CEFALEE
In mod normal, exista dificultati minore in diagnosticarea cefaleei caracteristice glaucomului, sinuzitei purulente, meningitei bacteriene si tumorii cerebrale, datorita reperelor furnizate de simptomele si semnele asociate. Durerea de cap singura nu defineste aceste entitati. Cand durerea de cap este cronica, recurenta si neinsotita de alte semne importante de boala, medicul este pus in fata unei probleme de diagnostic dificile, dar rasplatitoare ulterior. Sindroamele de
cefalee descrise mai jos trebuie avute in vedere ( elul 15-2)
MIGRENA O definitie practica a migrenei este cea a unui sindrom benign si recurent cu cefalee, greata, rsaturi si/sau alte simptome de disfunctie neurologica in diferite asocieri. Migrena poate fi adesea recunoscuta prin declansatorii ei (vin rosu, menstre, foame, prirea de somn, lumina puternica, estrogeni, ingrijorare, parfumuri, perioade de depresie) si prin factorii care o elimina (somn, sarcina, bucurie, sumatriptan). -> Migrena, de departe cea mai frecventa cauza de cefalee, este descrisa detaliat in modulul 364.
CEFALEEA CLUSTER (localizata) Cea mai comuna forma a acestui sindrom este manifestata prin 1-3 atacuri scurte de durere periorbitala, zilnice, pe un interl de 4-8 saptamani, urmate de interle fara durere de cap de pana la un an. Atacurile dureroase sunt frecvent asociate cu inrosirea homolaterala a ochiului, lacrimare, ptoza si obstructie nazala -> Acest subiect fi discutat in modulul 364.
CEFALEEA DE TENSIUNE Termenul de cefalee de
tensiune este inca frecvent utilizat pentru a descrie un sindrom cronic de durere de cap, caracterizat prin disconfort asemanator strangerii puternice a unui bandaj. Pacientii pot spune ca se simt ca si cum capul ar fi intr-o menghina sau muschii posteriori ai gatului ar fi incordati. Durerea apare tipic lent, fluctueaza in severitate si poate persista mai mult sau mai putin continuu pentru mai multe zile. La unii pacienti anxietatea sau
depresia coexista cu cefaleea de tensiune. Multi investigatori cred ca cefaleea de tensiune periodica nu se distinge biologic de migrena (modulul 364).
CEFALEEA DATORATA PUNCTIEI LOMBARE Cefaleea ulterioara punctiei lombare (modulul 360) incepe de obicei in decurs de 48 h, dar poate fi intarziata pana la 12 zile. Incidenta ei este intre 10 si 30%. Durerea de cap este strict pozitionala: incepe cand pacientul sta in sezut sau se ridica in picioare si se reduce in clinostatism sau la compresia abdominala. Cu cat pacientul este mai mult timp in pozitie verticala, cu atat mai lunga este latenta inaintea aparitiei cefaleei. Este inrautatita prin clatinarea capului si compresia venei jugulare. Durerea este de obicei surda, dar poate fi pulsatila; localizarea sa este occipitofrontala. Greata si rigiditatea gatului insotesc adesea durerea de cap si, ocazional, pacientii mentioneaza estomparea vederii, foto fobie, tinitus si vertij. Simptomele se remit dupa cate zile, dar pot uneori sa persiste timp de saptamani sau luni.
Reducerea volumului de lichid cefalorahidian (LCR) scade suportul cerebral, astfel ca atunci cand pacientul este in pozitie verticala, structurile de sustinere a creierului sunt probabil dilatate si tensioneaza sinusurile durale sensibile la durere, lucru ce are ca rezultat aparitia cefaleei. Hipotensiunea intra-craniana se produce adesea, dar cefaleea severa dupa punctia lombara poate fi prezenta chiar la pacientii care au presiunea LCR normala.
Tratamentul cu benzoat sodic de cafeina administrat intravenos in doza de 500 mg stopa dupa cate minute durerea de cap la 75% din pacienti; o a doua doza administrata la o ora aduce rata succesului la 85%. O suplinire sculara epidurala, realizata prin injectarea a 15 ml de sange integral autolog, este rareori ineficienta la persoanele care nu raspund la cafeina. Mecanismul acestor efecte ale tratamentului nu este clarificat complet. Suplinirea sculara are un efect imediat, facand greu de crezut faptul ca obstructia orificiului durai cu un cheag de sange este mecanismul ei de actiune.
