EVALUAREA PACIENTULUI Tratarea pacientilor cu
durere cronica este solicitanta din punct de vedere intelectual si emotional. Problema pacientului este adeseori dificil de diagnosticat. Astfel de pacienti solicita mult din timpul medicului si deseori par tulburati emotional. Abordarea medicala traditionala pentru depistarea unei patologii organice obscure este de obicei nefolositoare. Pe de alta parte, evaluarea psihologica si metodele de tratament comportamentale sunt frecvent folosite in realizarea de centre multidisciplinare de abordare a durerii.
Exista o multime de factori ce pot determina, perpetua sau exacerba durerea cronica. in primul rand, desigur, pacientul poate avea pur si simplu o boala ce este caracteristic dureroasa, pentru care nu exista un tratament imediat. Artrita, cancerul, migrena, fibromialgia si neuropatia diabetica sunt astfel de exemple. in al doilea rand, pot exista factori secundari de intretinere, care sunt initiati de o boala fizica si pot persista dupa ce boala a fost tratata. Exemplele includ leziuni ale nervilor senzitivi, activitatea eferenta simpatica si contractia musculara reflexa dureroasa. in final, o varietate de conditii psihologice pot exacerba sau chiar produce durerea.
Exista anumite aspecte carora li se va acorda o atentie speciala in anamneza medicala. Deoarece
depresia este cea mai comuna tulburare emotionala la pacientii cu durere cronica, ei vor fi chestionati asupra dispozitiei lor, apetitului, felului somnului si activitatii zilnice. Un chestionar standardizat simplu, cum este Inventarul Depresiei Beck, poate fi un instrument de screening folositor. Este important de amintit ca depresia majora este o boala frecventa, traila, dar potential fatala.
Alte puncte de reper care pot arata ca o tulburare emotionala semnificativa contribuie la cronicizarea durerii unui pacient sunt: durerea ce apare in zone diferite, necorelate; probleme dureroase recurente, dar separate, cu debut in copilarie sau adolescenta; durerea inceputa intr-un moment de trauma emotionala, cum ar fi pierderea unui parinte sau a sotului; antecedente de abuz sexual sau agresiune fizica; abuzul, in trecut sau in prezent, de substante toxice.
La examinare, se va observa cu atentie daca pacientul protejeaza zona dureroasa si daca anumite miscari sau pozitii sunt evitate din cauza durerii. A descoperi o componenta mecanica in cazul durerii poate fi folositor atat din punct de vedere al diagnosticului, cat si al tratamentului. Zonele dureroase trebuie examinate pentru sensibilitatea profunda, notand daca este localizata la muschi, structuri ligamentare sau articulatii. Durerea miofasciala cronica este foarte frecventa, iar la acesti pacienti palparea profunda poate dezvalui puncte de declansare localizate, ce sunt benzi dure sau formatiuni nodulare in muschi. Daca injectia cu anestezice locale in aceste puncte de declansare indeparteaza durerea, diagnosticul este demonstrat. O componenta neuropatica a durerii este indicata de evidentierea leziunii nervului, cum ar fi deteriorarea senzoriala, pielea deosebit de sensibila, slabiciune si atrofie musculara sau pierderea reflexelor tendinoase profunde. Proba ce sugereaza implicarea sistemului nervos simpatic este prezenta inflamatiei difuze, schimbarile in coloratia si temperatura pielii si hipersensibilitatea tegumentara si articulara ativ cu partea neafectata. Alinarea durerii prin blocaj simpatic este diagnostica.
Un principiu calauzitor in evaluarea pacientilor cu
durere cronica este silirea atat a factorilor emotionali, cat si a celor organici inaintea initierii terapiei. incercarea de a rezolva cauza din ambele puncte de vedere, mai degraba decat de a astepta "sa se elimine\" cauzele organice ale durerii, determina cresterea compliantei, deoarece printre altele ii asigura pe pacienti ca o evaluare psihologica nu inseamna ca medicul pune in discutie validitatea problemei lor. Chiar si atunci cand o cauza organica a durerii unui pacient poate fi identificata, este totusi intelept sa se urmareasca si alti factori. De exemplu, pacientii cu cancer cu metastaze osoase dureroase pot, de asemenea, sa aiba dureri cauzate de leziuni nervoase si
depresie semnificativa. Terapia optima necesita ca fiecare dintre acesti factori sa fie depistati si tratati.
TRATAMENT
Odata ce procesul de evaluare a fost terminat si factorii etiologici probabili si cei de exacerbare au fost identificati, va fi dezvoltat un de tratament explicit. O parte importanta a acestui proces este de a identifica scopuri functionale realiste si specifice pentru terapie, cum ar fi un
somn bun de noapte, posibilitatea de a merge la cumparaturi sau reluarea activitatii. O abordare multidisciplinara, care utilizeaza medicamente, consiliere, terapie fizica, blocaje nervoase si chiar chirurgie poate fi necesara pentru a imbunatati calitatea vietii pacientului. Aceasta poate necesita trimiterea la o clinica specializata in tratamentul durerii; totusi, demersul nu e necesar pentru toti pacientii cu durere cronica. Pentru unii, tratamentul farmacologic necombinat cu alte metode poate aduce un ajutor semnificati
Medicamente antidepresive Antidepresivele triciclice ( elul 12-l) sunt extrem de folositoare pacientilor cu
durere cronica. Desi dezvoltate pentru tratamentul depresiei, acestea au un spectru de activitate biologica in functie de doza, ce include inducere analgeziei intr-o varietate de afectiuni clinice. Desi mecanismul este necunoscut, efectul analgezic al antidepresivelor triciclice are un inceput mai rapid si se produce la o doza mai scazuta decat cea necesara tipic pentru tratamentul depresiei. Mai mult decat atat, pacientii cu durere cronica ce nu sunt deprimati obtin reducerea durerii cu antidepresive. Exista do ca medicamentele triciclice potenteaza analgezia opioida, deci ele sunt adjuvanti utili pentru tratamentul durerilor persistente severe, cum sunt cele din tumorile maligne. Tabelul 12-2 prezinta unele dintre afectiunile dureroase ce raspund la antidepresive triciclice. Acestea sunt utile in special in stapanirea durerilor neuropatice, precum neuropatia diabetica dureroasa si nevralgia postherpetica, pentru care exista putine optiuni terapeutice.
Antidepresivele triciclice despre care se stie ca reduc durerea au efecte secundare semnificative. Din nefericire, la unele dintre cele mai noi antidepresive, precum fluoxetina (Prozac), ce au mai putine efecte secundare, care nu sunt atat de severe ativ cu alti agenti, nu s-a demonstrat efectul de reducere a durerii.
Anticonvulsivante si antiaritmice (elul 12-l) Aceste
droguri sunt folositoare in special pentru pacientii cu durere neuropatica. Fenitoina (Dilantin) si carbamazepina (Tegretol) au fost primele observate a reduce durerea in nevralgia trigeminala. Aceasta durere este caracteristica: scurta, intepatoare, asemanatoare socului electric. De fapt, anticonvulsivantele par a fi folositoare pe scara larga pentru dureri lancinante.
Medicamentele antiaritmice, precum lidocaina in doza mica si mexiletina (Mexitil), sunt de asemenea eficiente pentru durerea neuropatica. Aceste medicamente blocheaza activitatea spontana a nociceptorilor aferenti primari, ce apare cand sunt lezati.
Medicatia opioida cronica Folosirea pe termen lung a opioidelor este acceptata in cazul pacientilor cu durere datorata bolilor maligne. Desi folosirea sa pentru durerea cronica de origine non-maligna este foarte controversata, este clar ca pentru multi astfel de pacienti analgezicele opioide sunt singura optiune disponibila pentru obtinerea unei ameliorari eficiente. Acest lucru este de inteles, deoarece opioidele sunt cele mai puternice si au cea mai larga gama de eficacitate ativ cu alte analgezice. Desi dependenta este rara la pacientii care folosesc pentru prima oara opioide in ameliorarea durerii, un anumit grad de toleranta si de dependenta fizica apare probabil, prin folosirea pe termen lung. De aceea, inainte de initierea unei terapii opioide vor fi incercate alte posibilitati, iar restrictiile si riscurile opioidelor vor fi explicate pacientului. Este, de asemenea, important faptul ca unele medicamente analgezice opioide au proprietati mixte agonist-antagoniste (de ex., pentazocina sibutorfanolul). Din punct de vedere practic, aceasta inseamna ca ele pot agrava durerea, prin inducerea unui sindrom de abstinenta la pacientii ce sunt dependenti fizic de alte opioide analgezice.
Pentru utilizarea pe termen lung de catre pacientii nespitalizati a opioidelor administrate pe cale orala, este de dorit a se folosi compusi cu actiune indelungata, precum levor-fanolul, metadona sau morfina cu eliberare lenta ( elul 12-l). Profilul farmacocinetic al acestor medicamente permite reducerea prelungita a durerii, minimalizeaza efectele secundare, cum ar fi sedarea, ce sunt asociate cu nivelurile plasmatice de varf si este posibil sa reduca probabilitatea durerii de rebound, asociata cu o reducere rapida in concentratia plasma-tica a opioidelor. Constipatia este un efect secundar universal al utilizarii opioidelor si trebuie sa fie tratata cu atentie.
In concluzie, merita accentuat faptul ca multi pacienti, in special aceia cu durere cronica, solicita asistenta medicala in primul rand deoarece se afla in suferinta si deoarece doar medicii pot oferi medicamentele necesare pentru alinarea ei. in mod clar, este o responsabilitate de prim ordin a tuturor medicilor sa incerce sa minimalizeze disconfortul fizic si emotional al pacientilor. Familiarizarea cu mecanismele durerii si medicatiile analgezice este un pas important spre indeplinirea acestui obiecti
