Individualizarea optima a terapiei se poate realiza prin masurarea concentratiei plasmatice a anumitor medicamente. Variatiile genetice ale ratelor de epurare, interactiunile cu alte medicamente, afectiunile ce provoaca modificari in epurare si distributie, precum si alti factori se combina pentru a produce o mare diversitate de niveluri plasmatice la pacienti ce primesc aceeasi doza. in plus, problema noncompliantei cu tratamentele prescrise in cursul terapiei prelungite este o cauza endemica si greu sesizabila de insucces terapeutic ( mai jos). Indicatorii clinici ajuta la titrarea unor medicamente in cadrul interlului dorit si nici o determinare chimica nu reprezinta un substituent al obsertiei atente a raspunsului la tratament. Totusi, efectele terapeutice si adverse nu pot fi precis cuantificate pentru toate medicamentele si, in situatii clinice complexe, estimarea actiunii medicamentului poate fi gresita. De exemplu, o afectiune
neurologica preexistenta poate ascunde consecintele neurologice ale intoxicatiei cu fenitoina. Deoarece clearance-ul, timpul de injumatatire, acumularea si nivelurile plasmatice de echilibru sunt dificil de prezut, masurarea nivelurilor plasmatice este deseori un ghid util pentru doza optima. Aceasta metoda se aplica mai ales cand exista o zona ingusta intre nivelurile plasmatice care produc efecte terapeutice si cele care produc efecte adverse. Pentru medicamente care au asemenea caracteristici, de exemplu, digoxina, teofilina, lidocaina, aminogli-cozidele si anticonvulsintele, optimizarea dozei ar trebui sa implice modificarea dozei standard, pe baza principiilor farmacocinetice descrise mai sus. in anumite situatii, s-au dezvoltat algoritmi si nomograme predictive, pentru a facilita modificarile necesare. Totusi, cea mai flexibila si precisa metoda pentru individualizarea dozarii medicamentului pare sa fie abordarea retroaferenta (feedback), folosind un numar mic de date privind nivelurile plasmatice obtinute anterior si predictia bayesiana. in studii controlate, acest tip de dozare asistata de computer s-a dovedit utila pentru imbunatatirea ingrijirii pacientilor. Oricum, raportul cost/beneficiu al acestor metode in abordarea terapeutica de rutina ramane de dovedit. Pentru medicamentele cu o fereastra terapeutica ingusta, care sunt epurate printr-un proces de ordinul I, ajustarea dozelor poate fi facuta pe baza presupunerii ca exista o relatie liniara intre concentratiile medie, maxima si minima si rata de dozare. Astfel, doza poate fi ajustata pe baza raportului dintre concentratia dorita si cea masurata:
Cpss (optima) doza (noua)
Cpss (masurata) doza (anterioara)
Pentru medicamentele cu o cinetica dependenta de doza (de exemplu, fenitoina si teofilina), modificarile concentratiilor plasmatice sunt disproportionat mai mari decat modificarile ratei de dozare. Nu numai ca modificarile dozei trebuie sa fie mici pentru a minimaliza gradul de neprezut, dar si monitorizarea concentratiei plasmatice trebuie sa asigure modificarile adecte.
Variabilitatea intre raspunsurile individuale la anumite niveluri plasmatice date trebuie sa fie identificata. Aceasta este ilustrata prin curba concentratie-raspuns populationala ipotetica (ura 68-6) si prin relatia ei cu zona terapeutica sau fereastra terapeutica a nivelurilor plasmatice dorite. Fereastra terapeutica definita ar trebui sa includa niveluri la care majoritatea pacientilor realizeaza efectul farmacologic scontat. Exista insa un numar mic de persoane sensibile la efectele terapeutice, care raspund la niveluri mai joase, in timp ce altii sunt suficient de refractari pentru a necesita niveluri ce pot provoca efecte adverse. De exemplu, un numar mic de pacienti cu comitialitate accentuata necesita niveluri plasmatice de fenitoina ce depasesc 20 mg/ml pentru a controla convulsiile. Dozarea necesara pentru a realiza acest efect poate fi utila.
Asa cum este ilustrat si in ura 68-6, unii pacienti pot prezenta susceptibilitate spre efecte adverse la niveluri care sunt tolerate de marea majoritate a populatiei, de aceea cresterea acestor niveluri spre cele cu probabilitate ridicata de efect terapeutic poate produce actiuni nedorite la acesti pacienti. elul 68-5 prezinta pentru cate medicamente concentratiile plasmatice asociate cu efecte adverse si terapeutice la majoritatea pacientilor. Folosirea acestora in limitele ghidurilor medicale discutate trebuie sa permita o terapie mai eficienta si fara putere noci pentru pacientii care nu apartin "mediei\".
