DEFINITIE Alcaptonuria este o tulburare rara a cao-lismului tirozinei caracterizata prin deficienta de oxidaza a acidului homogentizic si prin prezenta masiva a acidului homogentizic (alcaptona) in
urina si acumularea acidului pigmentului oxidat al acidului homogentizic in tesutul conjunctiv (ocronoza). Dupa multi ani, ocronoza produce o forma distincta de artroza degenerativa.
ETIOLOGIE SI PATOGENEZA Acidul homogentizic este un intermediar in caolismul tirozinei. Actitatea oxidazei acidului homogentizic, enzima care catalizeaza deschiderea inelului fenolic care produce acidul maleilacetoacetic, este deficitara in ficatul si rinichii pacientilor cu alcaptonurie, iar acidul homogentizic se acumuleaza in celulele si in
lichidele organismului. Gena implicata a fost localizata pe cromozomul 3q2. Pacientii au concentratii minim crescute de acid homogentizic in sange deoarece el este rapid excretat de rinichi. Excretia acidului homogentizic (cel mult intre 3 si 7 g in urina zilnic) este de importanta nesemnificativa fiziopatologic. Totusi, acidul homogentizic si polimerii sai oxidati se leaga de colagen, ducand la depunerea progresiva a unui pigment de culoare gri pana la negru-albastrui. Mecanismul prin care acest depozit produce schimbari degenerative in cartilaje, in discul intervertebral si in alte tesuturi este necunoscut, dar poate implica iritatii chimice directe, deficite ale legaturilor incrucisate colagenice, dereglarea meolismului condrocitelor sau o combinatie a acestor factori.
Alcaptonuria a fost prima tulburare umana despre care s-a demonstrat ca este mostenita ca o trasatura autosomal recesiva. Homozigotii afectati apar cu o frecveta de 1 la 200.000. Purtatorii heterozigoti sunt clinic sanatosi si nu elimina acid homogentizic in urina chiar dupa administrarea unor doze mari de tirozina.
MANIFESTARI CLINICE Alcaptonuria poate sa nu fie aparenta pana la mijlocul etii, cand se dezvolta si apar
tulburari articulare degenerative. inaintea acestei perioade, tendinta urinei pacientului de a se innegri poate trece neobservata, ca si decolorarea usoara a sclerelor si a urechilor. Cele mai timpurii indicii ale tulburari se dezvolta dupa varsta de 20 pana la 30 de ani si constau in colorarea bruna a pigmentului scleral si intunecarea generalizata observata la conca si antehelix si apoi la nivelul helixului urechii, care sunt tipice. Cartilajele urechii sunt neregulate si ingrosate. Artrozele ocronotice sunt anuntate de dureri, rigiditate si limitarea miscarilor soldurilor, genunchilor si umerilor. Artritele acute sunt asemanatoare cu cele reumatice, dar anumite articulatii sunt etate de obicei. Ultimele manifestari aparute sunt limitarea miscarilor si anchiloza coloanei lombosacrate. Apar pigmentari ale valvelor inimii, laringelui, membranelor timpanice si pielii, iar anumiti pacienti prezinta calculi pigmentari renali si prostatici. La pacientii in varsta pot aparea tulburari degenerative cardiovasculare.
DIAGNOSTIC Un pacient a carui urina recoltata dene intunecata, chiar neagra, este suspect de alcaptonurie, dar acest lucru trece adesea neobservat. Diagnosticul este dat in general de triada artroza degenerativa, pigmentare ocronotica si urina care se innegreste dupa alcalinizare. Acidul homogentizic din urina poate fi identificat prin anumite teste: prin adaugarea de clorura ferica se observa o culoare neagra-rosiatica; tratarea cu reactiv Benedict produce o culoare maro; adaugarea de solutie saturata de nitrat de argint produce imediat o culoare neagra. Aceste teste pot fi confirmate prin determinari cromato-grafice, enzimatice sau spectrofotometrice ale acidului homogentizic. Radiografia coloanei lombare este patognomonica, aratand degenerarea si calcifierea densa a discurilor inter-vertebrale si spatiile intervertebrale inguste.
TRATAMENT
Nu exista un tratament specific al artrozei ocronotice. Manifestarile articulare pot fi controlate printr-o restrictie de fenilalanina si tirozina in dieta, dar durata lunga a bolii descurajeaza astfel de incercari terapeutice. Acidul ascorbic impiedica oxidarea si polimerizarea acidului homogentizic in tro, dar eficacitatea acestei forme de tratament nu a fost silita. Tratamentul simptomatic este similar celui pentru osteoartroza (modulul 322).
