Fosforul este un component major al osului si al celorlalte tesuturi si participa sub diferite forme in aproape toate procesele meolice. Cantitatea totala de fosfor la un adult sanatos este de aproximativ 32 moli (1 kg), din care aproximativ 85% se afla in schelet.In plasma, in perioadele de repaus alimentar, cea mai mare parte a fosforului plasmatic se afla sub forma de ortofosfat anorganic, in concentratie de aproximativ 0,9-l,3 mmol/1 (2,8-4 mg/dl). in contrast cu calciul, din care aproximativ 50% se gaseste sub forma legata, numai aproximativ 12% din fosforul plasmatic este legat de proteine. Ionii liberi, HPO42 si NaHPO4 reprezinta de obicei aproximativ 75% din fosforul total, in timp ce ionul liber H2PO~4 reprezinta 10%. Datorita multiplelor forme chimice, dependente de pH si alti factori, prin conventie, concentratiile se exprima in termeni de masa de fosfor elemental, de exemplu, in mmol/1 sau in mg/dl.
Nivelurile fosforului total sunt mai ridicate la copii si la femei dupa menopauza. Exista riatii circadiene ale nivelurilor fosforului, chiar si in conditii de post de 24 de ore, datorate, in parte, corticosuprarenalei. Nivelul cel mai scazut este intre orele 9-l2 a.m., urmat de o crestere in cursul dupa-amiezii, cu silizare in platou, apoi cu un nou rf mai mic dupa miezul noptii. Amplitudinea riatiilor depinde de aportul de fosfor, dar acestea apar indiferent daca ratia alimentara este mare sau mica. Restrictia aportului de fosfor nu diminueaza decat in mica masura nivelul matinal a jeun, dar poate anula cresterea nivelului fosforului din cursul dupa-amiezii. In ciuda riatiilor nivelului seric al fosforului de pana la doua ori, nivelul seric al calciului ionizat nu riaza semnificativ.
In cursul unei depletii fosfatice, diminuarea fosfaturiei preceda diminuarea fosforului seric. Acest raspuns adaptativ de crestere a transportului tubular cand concentratiile luminale scad este o proprietate intrinseca a celulelor tubulare. Exista, de asemenea, o heterogenitate in transportul fosforului de-a lungul diferitelor segmente ale tubului renal proximal. Fluxurile tubulare ale fosforului, mai mult decat hipofosfatemia in sine, joaca un rol esential in modularea efectelor hipofosfatemiei, cum ar fi stimularea 25(OH)D-la-hidroxilazei. Invers, cresterea aportului de fosfor si a fluxului de fosfor tubular renal are ca efect scaderea reabsorbtiei tubulare renale, o crestere a clearance-ului fosforat si o inhibitie a activitatii 25(OH)D-la-hidroxilazei ( mai departe). Ingestia de carbohidrati scade brutal fosforul seric cu 0,3-0,5 mmol/1 (1-l,5 mg/dl), probabil prin favorizarea captarii celulare si prin formarea de esteri de fosfat. Ingestia de fosfor creste direct nivelurile fosforului seric. De aceea, interpretarea nivelurilor serice si a clearan-ce-urilor
urinare ale fosforului necesita prelerea probelor a jeun. Diminuarea fosforului plasmatic se obser, de asemenea, in perioada instalarii unei alcaloze.
Atunci cand calciul din
dieta este absorbit ineficient din intestin, absorbtia fosforului este deosebit de eficienta. Pentru niveluri ale aportului sub 2 mg/kgcorp/zi, 80-90% din fosforul ingerat este absorbit. Chiar la niveluri ale aportului mai mari de 10 mg/kgcorp/zi, sub forma de lactate, cereale, oua sau carne, absorbtia ramane injur de aproximativ 70%. Hipofosfatemia datorata unei absorbtii intestinale deficitare este rara, cu exceptia cazului administrarii de antiacide neresorbabile; acestea leaga fosforul si impiedica absorbtia sa din lumenul intestinal.
Controlul major asupra homeostaziei fosforului se exercita la nivelul rinichiului. Fosforul filtrat prin glomerul este in mare parte reabsorbit in tubul proximal (exista si o reabsorbtie distala cu rol homeostatic important), astfel incat numai aproximativ 10-l5% din cantitatea filtrata este in mod normal excretata in urina. Cand cantitatea filtrata de fosfor scade, reabsorbtia proximala tubulara creste. Invers, cand
sarcina filtrata se mareste, reabsorbtia tubulara scade, iar clearance-ul creste. Astfel, excretia urinara a fosforului reflecta in mod normal aportul de fosfor din dieta, iar conserrea sau eliminarea unor cantitati excesive depind de o prelucrare renala adecta (ura 353-3). Nu exista do clare pentru existenta unei secretii tubulare
renale de fosfat. Reabsorbtia proximala a fosforului este dependenta de reabsorbtia concomitenta de sodiu, dar, in timp ce sodiul neabsorbit in tubul proximal poate fi reasorbit distal, fosforul nu se reabsoarbe distal. Astfel, expansiunea volemica si diminuarea reabsorbtiei sodiului maresc clearance-ul fosforului; similar, diureticele care activeaza la nivel proximal, cum este acetazolamida, maresc fosfaturia, in paralel cu gradul in care maresc si natriureza.
Fiziopatologie Hiperfosfatemia nu determina simptome in mod direct. Totusi, cand nivelurile serice inalte se mentin timp indelungat, mineralizarea este stimulata si pot aparea depozite fosfocalcice ectopice. Calcificari de acest tip se obser in
insuficienta renala cronica netratata, asociata cu hipercalcemie severa si in
intoxicatia cu vitamina D. Calcinoza tumorala este o boala ereditara rara, in care calcificarile ectopice se asociaza cu hiperfosfatemie si o rata de filtrare glomerulara normala (RFG). Boala se caracterizeaza printr-o crestere a raportului dintre transferul tubular maxim al fosforului (TmP) si RFG, si o crestere a nivelului seric a 1,25(OH)2D. Aceasta din urma este o constatare paradoxala si se datoreaza, probabil, anomaliilor in fluxurile tubulare renale ale fosforului. in contrast, hipofosfatemia acuta severa poate provoca anorexie, ameteala, dureri osoase, slabiciune musculara proximala si "mers de rata\" (leganat). O hipofosfatemie semnificati poate fi obserta la marii alcoolici, la care aceasta poate fi agrata de
nutritia parenterala, in cursul tratamentului unei cetoacidoze diabetice si, prin contributia unor factori riati, la pacientii in rsta, spitalizati pentru afectiuni grave ( si modulul 356). Miopatia din hipofosfatemie se poate insoti de cresteri ale nivelului seric de creatinkinaza si de rabdomioliza. O hipofosfatemie cronica poate fi cauza unei cardiomiopatii congestive severe, rapid reversibila daca se corecteaza deficitul de fosfor. Slabiciunea musculaturii respiratorii obserta in hipofosfatemia severa se poate ameliora si ea dupa suplinirea deficitului de fosfor. Durerile osoase si "mersul de rata\" sunt atribuite osteo-malaciei ce apare ca rezultat al depletiei de fosfati. Slabiciunea musculara se poate datora efectelor directe ale hipofosfatemiei asupra nervilor si muschiului sau, in unele cazuri, efectelor hiperparatiroidismului (primar sau secundar), ce poate juca un rol in etiologia hipofosfatemiei. La copii, depletia de fosfor poate afecta cresterea. Hipofosfatemia scade nivelurile de acid 2,3-difosfogliceric si de ATP in eritrocite, ceea ce afecteaza disocierea oxihemoglobinei, scazand astfel cantitatea de oxigen eliberata spre tesuturi. O
anemie hemolitica poate aparea drept consecinta a alterarii capacitatii eritrocitelor de a se deforma in sele mici.
