mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Neoplasmele
Index » Endocrinologie si metabolism » Neoplasmele
» Tumorile maligne ale tiroidei

Tumorile maligne ale tiroidei


Share





Datorita vascularizatiei sale bogate, tiroida este un situs frecvent pentru cancerele secundare sau metastatice provenite de la tumori primare din alte regiuni. Sursele frecvente sunt melanomul malign si cancerul pulmonar, mamar si esofagian. Tiroida poate fi de asemenea sediul unei boli limfoproliferative, numita limfom tiroidian, care constituie aproximativ 5% dintre toate neoplasmele tiroidiene. Dintre limfoamele tiroidiene cel mai frecvent este cel histiocitar cu celule mari (sau imunoblastic), care de obicei apare la femei intre 55 si 75 de ani, care deseori au tiroidita limfocitara cronica cu prezenta antitireoglobulinei sau anticorpilor anti-TPO in ser. Riscul aparitiei acestei tumori este la fel de crescut la pacientii varstnici cu tiroidita Hashimoto, astfel incat o masa tiroidiana crescuta trebuie considerata a fi limfom tiroidian, pana cand o evaluare eficienta exclude acest diagnostic. Prognosticul depinde de tipul histologic si de extinderea bolii dincolo de gat. Rate variabile de reusita s-au obtinut printr-o combinatie intre interventia chirurgicala, radioterapie si chimioterapie.


Carcinoamele tiroidiene primare pot fi clasificate in doua categorii, in functie de originea leziunii din epiteliul folicular tiroidian sau din celulele parafoliculare sau celulele C. Ultimul, carcinomul tiroidian medular (CTM), poate aparea in patru forme: o forma sporadica, care explica 80% din cazuri, si trei forme familiale, care explica restul de 20% din cazuri. Daca din aceste forme familiale apar ca o parte a unei neoplazii endocrine multiple (MEN) tip 2A si respectiv 2B, a treia forma familiala apare in sindroame non-MEN. in formele familiale, diagnosticul la debutul bolii poate fi pus la membrii familiei prin determinarea screening a calcitoninei serice. Aceasta evaluare nu se recomanda sa fie efectuata de rutina pentu nodulii tiroidieni, deoarece CTM apare in < 0,5% din cazurile cu noduli tiroidieni. Determinarea calcitoninei poate fi utila cand diagnosticul de carcinom este sugerat de aspiratia cu ac fin. Sindroamele MEN sunt prezentate in detaliu in modulul 340. Pe scurt, MEN 2A se caracterizeaza prin CTM cu feocromocitom si in unele cazuri cu hipertiroidism. CTM din MEN 2A este frecvent precedat de hiperplazia celulelor C si contine tumori multifocale. MEN 2B include CTM, feocromocitom si mucosal neuromata. Protooncogena RET este responsabila pentru MEN 2A si 2B, iar mutatiile heterogene la nivelul RET au fost identificate, de asemenea, in CTM sporadic.
Incidenta maxima a formei sporadice este in deceniile sase si sapte de viata, pacientii avand de obicei, la prezentare, metastaze in ganglionii cervicali. Tendinta de calcificare a tumorii si a ganglionilor cervicali implicati poate da un indiciu pentru diagnostic, cand se evidentiaza calcificare pe o radiografie efectuata in zona gatului. Calcitonina serica serveste ca un marker tumoral pentru existenta bolii reziduale dupa tratament, nivelurile serice corelandu-se cu gradul de afectare. Starea genei RET poate fi apreciata pe probele obtinute prin aspiratie cu ac fin de la nivelul nodului tiroidian; diferentierea dintre mutatiile cunoscute pentru forma familiala a CTM si cele implicate in forma sporadica ajuta la decizia de efectuare a unui screening preoperator pentru identificarea unui feocromocitom. Metoda principala de tratament este excizia chirurgicala. Diagnosticul preoperator al CTM va orienta chirurgul in vederea cautarii de metastaze si a efectuarii unei excizii largi a ganglionilor limfatici. Iradierea externa si chimioterapia au un rol paliativ in ceea ce priveste recurenta tumorii sau tesutul tumoral rezidual postoperator.

Carcinoamele epiteliului folicular
Din cele trei tipuri histologice generale, carcinoamele papilare si foliculare au tendinta la o crestere lenta si sunt responsabile de 70%, respectiv 15% din totalul cancerelor tiroidiene, in timp ce carcinomul anaplastic este mai rar, constituind aproximativ 5% din totalul ancerelor tiroidiene. Carcinomul anaplastic apare de obicei in decadele a sasea sau a saptea de viata. Tumora este nediferentiata histologic, fiind compusa in principal din celule fusiforme si gigante, are o crestere rapida si o malignitate crescuta. In ciuda efectuarii unei interventii chirurgicale radicale, prognosticul este prost, cu o supravietuire mai degraba de luni decat de ani, fiind insa mai bun la pacientii tineri la care afectiunea a fost decelata timpuriu. Leziunea este rapid fatala din cauza invaziei locale extinse, care este refractara la iradierea externa si la tratamentul cu iod radioactiv (deoarece tumora nu concentreaza iodul). Faptul ca multi pacienti pot avea si carcinoame diferentiate coexistente sugereaza ca tumorile anaplazice provin din cele diferentiate, iar metastazele carcinoamelor papilar si folicular pot suferi o dediferentiere maligna dupa o evolutie lunga. Carcinomul anaplastic tiroidian poate fi confundat cu limfomul si sarcomul, iar o coloratie imunocitochimica pozitiva pentru cheratina sau proteina citoscheletica - vimentina - ajuta la confirmarea diagnosticului. In timp ce coloratia pentru tireoglobulina poate fi pozitiva datorita celulelor foliculare sechestrate sau coloidului, determinarea tireoglobulinei serice nu are valoare diagnostica ca marker tumoral pentru aceasta tumora, spre deosebire de cancerul tiroidian bine diferentiat. Lipsa imunoreactivitatii calcitoninei va deosebi carcinomul anaplastic de carcinomul tiroidian medular nediferentiat.
Carcinomul folicular are tendinta sa apara la indivizii mai varstnici, histologic se aseamana cu epiteliul tiroidian normal, este incapsulat si difera de adenomul folicular benign doar prin prezenta invaziei capsulare si/sau vasculare. Aceste tumori pot fi clasificate ca minim, moderat sau inalt invazive, iar prognosticul variaza in consecinta. Un subtip al carcinomului folicular, tumora cu celule Hiirthle, este mai invaziv, metasta-zeaza frecvent in oase si are evolutie clinica mai putin favorabila. Carcinomul folicular disemineaza hematogen devreme, iar pacientul se poate prezenta cu o metastaza la distanta, de obicei in plamani, oase sau sistemul nervos central. Leziunile osoase sunt osteolitice. La fel ca si pentru carcinomul papilar, leziunile primare mari se asociaza cu un prognostic mai prost, dar chiar si leziunile mici pot metastaza in mai multe zone. Masele functionale ale metastazelor carcinomului folicular pot fi rareori atat de mari incat sa determine cresterea nivelului seric al T4 si/sau T3 si tireotoxicoza simptomatica. Carcinomul folicular sau elementele foliculare ale carcinomului papilar pot fi responsabile de acumularea de cantitati semnificative de 131I de catre carcinomul tiroidian in situ sau metastazele sale. Al treilea si cel mai frecvent tip de tumora, carcinomul papilar, are o incidenta de varf in doua perioade, in deceniile al doilea si al treilea de viata si apoi la varsta a treia. Aceasta leziune are o crestere lenta, este de obicei neincapsulata si tipic poate disemina prin capsula tiroidiana spre structurile vecine din zona gatului, in special in ganglionii limfatici regionali, unde poate ramane asimptomatica mai multi ani. Prognosticul este in functie de dimensiunea leziunii de origine, tumorile sub 2 cm avand un prognostic foarte bun. Extinderea la ganglionii limfatici se poate asocia cu un risc crescut de recurente, dar aparent nu se coreleaza cu cresterea mortalitatii. Accelerarea evolutiei bolii se poate produce oricand. Elementele foliculare sunt de obicei prezente atat la nivelul leziunilor primare, cat si al metastazelor. Carcinomul papilar este cea mai frecventa tumoare maligna tiroidiana aparuta in copilarie, dupa expunere la radiatii in zona capului si a gatului. Aceste tumori sunt de obicei multicentrice, de aceea necesita o tiroidec-tomie mai extinsa, insa ele au un prognostic bun.


Diagnostic si tratament Diagnosticul si tratamentul carcinomului tiroidian se suprapun cu cele ale gusii nodulare. in trecut asupra acestui subiect au existat mai multe puncte de vedere, din cauza prezentei unor date aparent contradictorii. Pe de o parte, probele excizate chirurgical din nodulii tiroidieni,In special din nodulii solitari, au evidentiat o frecventa crescuta a carcinomului (circa 20% in unele studii). Pe de alta parte, in ciuda frecventei crescute a gusii nodulare la populatia generala (aproximativ 4%), frecventa carcinomului tiroidian, atat nou diagnosticat, cat si ca o cauza de deces, este mica. Aceste date au determinat moduri de abordare atat agresive, cat si conservatoare ale tratamentului gusii nodulare. Discordanta poate fi explicata prin abilitatea medicului de a selecta pentru interventia chirurgicala pe acei pacienti cu risc crescut de carcinom tiroidian, cu cresterea consecutiva a numarului de tumori maligne din studiile chirurgicale. Prin aparitia biopsiei prin aspiratie cu ac subtire, aceasta posibilitate a crescut, aducandu-ne mai aproape de obiectivul inca nerealizat de a opera doar pe acei pacienti cu carcinom tiroidian si de a nu efectua interventie chirurgicala la ceilalti.
Cateva manifestari sugereaza prezenta carcinomului. Cresterea recenta a unui nodul sau a unei mase tiroidiene, in special daca este rapida si neacompaniata de sensibilitate si raguseala, este o sursa de suspiciune. De o importanta speciala este existenta unui istoric de iradiere craniana, cervicala sau mediastinala superiorara in copilarie, deoarece aceasta se asociaza cu o mare incidenta a afectiunilor tiroidiene, inclusiv a carcinomului, mai tarziu in timpul vietii. Boala nodulara apare la aproximativ 20% dintre pacientii expusi si poate sa nu fie aparenta pana la 30 de ani sau mai mult dupa iradiere. Dintre pacientii din acest grup, care au noduli palpabili, aproximativ o treime au carcinom tiroidian evidentiat intra-operator, deseori multicentric si uneori cu metastaze. Riscul de neoplazie se coreleza direct cu varsta mai mica in momentul expunerii, sexul feminin si dozele mai mari de radiatii. Pacientii la care nu se efectueaza interventia chirurgicala trebuie urmariti o perioada indefinita de timp si pot fi candidati pentru tratamentul cu levotiroxina.
Palparea atenta a tiroidei asigura informatii importante. Prezenta unui nodul intr-o glanda altfel normala (nodul solitar) creeaza o mai mare suspiciune de tumora tiroidiana decat prezenta mai multor noduli, deoarece acestia apartin mai probabil unui proces difuz precum gusa simpla. In plus, carcinoamele au de obicei o consistenta ferma sau dura si nu sunt sensibile la palpare. Fixarea la structurile vecine si limfadenopatia sunt manifestari tarzii, desi pacientul poate avea o adenopatie moderata deasupra istmului tiroidian (ganglionul Delfian) sau adenopatie laterocervicala. Deoarece leziunile chistice pure, in special cele care sunt mai mici de cativa centimetri in diametru, reflecta mai putin probabil tumori maligne decat leziuni solide, transiluminarea si/sau ecografia sunt uneori de ajutor. Varsta si sexul pacientului influenteaza de asemenea decizia clinica. La femei, leziunile nodulare benigne sunt mai frecvente decat la barbati, iar leziunile nodulare maligne mai rare. De aceea, prezenta unei leziuni nodulare la un barbat creeaza o suspiciune mai mare de carcinom decat la o femeie.
Investigatiile de laborator au o mica importanta in diferentierea dintre nodulii tiroidieni maligni si cei nemaligni. in multe cazuri activitatea tiroidei este de obicei normala. Exceptand pacientii cu carcinom tiroidian medular, la care concentratiile serice ale calcitoninei pot fi crescute, markerii tumorali au o valoare redusa. Cresteri ale tireoglobulinei serice sunt prezente la multi pacienti cu carcinoame tiroidiene diferentiate, insa nu sunt folositoare pentru diagnosticare, deoarece pot exista si la pacienti cu adenoame benigne, gusa simpla sau boala Graves. Radiografierea tesutului moale al gatului poate fi de ajutor, deoarece prezenta unei calcificari fine in interiorul glandei tiroide sugereaza prezenta corpilor psammomici in interiorul unui carcinom papilar, iar prezenta unei calcificari mai dense poate semnifica un carcinom medular.


Aspiratia cu ac subtire pentru citologie este procedura initiala de electie pentru evaluarea majoritatii pacientilor (ura 331-4). Tehnica este simplu de invatat, lipsita de complicatii si aplicabila la cei mai multi noduli. Succesul depinde de obtinerea unor probe satisfacatoare si de interpretarea histopatologica de catre un expert. Cand acest lucru se obtine, punctia-biopsie asigura o metoda sigura de diferentiere intre nodulii benigni si cei maligni in toate cazurile, cu exceptia leziunilor inalt celulare sau foliculare, unde poate fi necesara evidentierea invaziei vasculare pentru a diferentia formele benigne de cele maligne. Produsul aspirat dintr-un carcinom papilar poate releva prezenta corpilor psammomici, limfocite ce sugereaza boala Hashimoto si celule foliculare mari, de culoare roz, cu nuclei palizi (celule "Orphan Annie\") si numerosi nucleoli. In ciuda aparitiei ocazionale de rezultate fals-pozitive si fals-negative, aceasta metoda poate reduce numarul de operatii efectuate pentru noduli care se dovedesc a fi benigni. in plus, diagnosticarea carcinomuiui permite ificarea interventiei chirurgicale preoperator.In timp ce aspiratia cu ac subtire pentru examenul citoiogic este cheia abordarii tratamentului unui pacient cu gusa nodulara, pot fi utile si masuri mai putin specifice ca scintigrafia si ecografia. Desi doar aproximativ 20% dintre nodulii tiroidieni nefunctionali se dovedesc a fi maligni, demonstrarea faptului ca un nodul este "rece\" prin scintigrafie da greutate altor factori care sugereaza prezenta carcinomuiui. Nodulii hiperfunc-tionali sunt rareori maligni. Ecografia tiroidei are valoare in diferentierea nodulilor chistici, solizi sau micsti. Nodulii chistici pot fi aspirati, aceasta metoda fiind frecvent curativa, iar continutul trebuie supus examenului citopatologic. Leziunile solide sau mixte corespund de obicei unor tumori care pot fi atat benigne, cat si maligne.
Cand rezultatele examenului citoiogic sunt neclare, medicul trebuie sa decida daca sa continue urmarirea pacientului, daca sa administreze doze supresive de hormoni tiroidieni asteptand ca dimensiunile nodulului suspect sa scada sau acesta sa dispara - o speranta care din experienta autorului nu se realizeaza de obicei - sau sa efectueze biopsie excizionala si tiroidectomie. Pacientii la care autorul alege ultima solutie sunt cei cu un istoric de iradiere la nivelul tiroidei si cu unul sau mai multi noduli clar palpabili, precum si barbatii si femeile tinere cu noduli "reci\" solitari, in special daca sunt duri, insensibili la palpare si isi modifica rapid dimensiunile. La restul pacientilor se recomanda tratamentul cu hormoni tiroidieni cu repetarea punctiei biopsice la 3-6 luni.
Indiferent de tipul de interventie chirurgicala ificata, aceasta trebuie efectuata la pacientii cu carcinoame tiroidiene de catre chirurgi experimentati in aceasta procedura. Interventia chirurgicala trebuie amanata, recomandandu-se deseori preoperator un tratament supresor cu levotiroxina, pentru a facilita operatia si poate pentru scaderea riscului de diseminare a tumorii. La pacientii la care nu s-a silit un diagnostic definitiv preoperator, leziunea suspectata este excizata in bloc cu o limita mai larga in tesutul inconjurator si este examinata in sectiuni congelate. Opiniile asupra procedurii preferate variaza atunci cand se descopera carcinomul. Pentru leziunile de pana la 2 cm, care nu sunt multicentrice si nu au metastazat, unii recomanda lobectomie ipsilaterala, istmectomie si posibil lobectomie contralaterala partiala. in ciuda ratei sale mari de morbiditate, autorul prefera o tiroidectomie aproape totala, in special pentru leziunile de peste 2 cm, tinand cont de frecventa diseminarii prin limfaticele transglandulare si a evidentierii unor rate de recurenta si unei mortalitati mai mici dupa o excizie mai extinsa. Ganglionii limfatici regionali trebuie explorati si indepartati daca se evidentiaza implicarea lor, insa disectia radicala cervicala nu se justifica. Daca sectiunile permanente evidentiaza prezenta carcinomuiui, atunci cand acesta nu a fost evidentiat in sectiunile inghetate si tehnica operatorie initiala a fost limitata, trebuie efectuata o a doua interventie chirurgicala pentru indepartarea tesutului tiroidian rezidual, de preferinta in cateva zile. O tiroidectomie mai completa este necesara in carcinomul foiicuiar, tinand cont de tendinta sa de diseminare la distanta. Aceasta deoarece metastazele nu concentreaza adecvat 131I in prezenta tesutului tiroidian rezidual, care se afla in competitie pentru 131I si restrange cresterea TSH-ului seric necesara pentru a stimula captarea de catre celulele tumorale.
Necesitatea ablatiei tiroidei reziduale cu iod radioactiv dupa interventia chirurgicala si necesitatea efectuarii periodice a unor examinari radioizotopice pentru evidentierea unor leziuni reziduale si a recurentelor, variaza in functie de tipul histologic de cancer, dimensiunile leziunii, prezenta metastazelor si alte indicii de invazivitate sau agresivitate. Tratamentul cu iod radioactiv al unei leziuni reziduale cunoscute se asociaza cu imbunatatirea clinica si reducerea ratelor de recurenta, insa nu este clar daca rata mortalitatii este influentata de ablatia postoperatorie profilactica. Cancerele papilare mai mici de 1,5 cm si neacompaniate de metastaze ganglionare au un prognostic excelent si este discuila necesitatea ablatiei tesutului tiroidian normal rezidual si a urmaririi periodice prin scintigrafie. Autorul recomanda o abordare mai conservatoare in aceste cazuri, constand doar din administrare de levotiroxina pentru supresie si determinari periodice ale nivelului seric al tireoglobulinei, pentru urmarire.

Metoda utilizata pentru evidentierea tesutului tiroidian rezidual normal sau malign de la nivelul gatului sau al metastazelor la distanta este scintigrafia intregului corp cu 131I. Postoperator, daca tratamentul de substitutie este initiat cu liotironina (50-75 /zi) si nu cu levotiroxina, se observa o crestere mai rapida a secretiei de TSH dupa oprirea liotironinei aproximativ dupa 3 saptamani. Dupa inca 2-3 saptamani fara substitutie cu hormoni tiroidieni, cand concentratia serica a TSH atinge 50 mU/1, se administreaza o doza mare de 131I [185-370 MBq (5-l0 mCi)] pentru scintigrafie, obtinandu-se la 72 de ore imaginea scintigrafica a intregului corp. Daca se evidentiaza prezenta tesutului tiroidian rezidual, dupa cum se intampla de obicei, se administreaza o doza ablativa de 1850-2220 MBq (50-60 mCi) de 131I, iar daca sunt prezente si metastaze functionale, doza se dubleaza. Tratamentul supresiv cu levotiroxina se reinstituie dupa 24-48 de ore. La aproximativ o saptamana dupa administrarea celei de-a doua doze de 131I se repeta scintigrafia intregului corp, deoarece dozele mai mari de iod radioactiv pot permite evidentierea metastazelor functionale, care nu au fost vizualizate dupa doza initiala mai mica. Cand metastazele sunt prezente unii medici opresc tratamentul supresiv, administreaza inca o doza de 131I de 3700 MBq (100 mCi) si apoi reinstituie tratamentul supresiv cu levotiroxina. Disponibilitatea in viitor a TSH-ului uman recombinat pentru administrare parenterala va permite evitarea intreruperii tratamentului cu hormoni tiroidieni pentru realizarea scintigramei. La unii pacienti poate fi efectuata doar determinarea tireoglobulinei serice inainte si dupa administrarea TSH, cu realizarea scintigramelor pentru urmarire doar la acei pacienti la care se observa o crestere semnificativa a tireoglobulinei. O consideratie de ordin practic este aceea ca dozele mari de 131IP (emitator de particule |3) utilizate pentru imagistica diagnostica pot avea un efect advers asupra preluarii ulterioare a dozelor terapeutice, un fenomen numit "siderare\". Pentru a raspunde la aceasta intrebare, unele centre au folosit 123I (emitator de raze y pure) pentru examinarea initiala si 131I doar cand examenul 123I este negativ, dar boala reziduala este suspectata pe baza nivelurilor serice crescute ale tireoglobulinei.
Pacientii sunt reexaminati la aproximativ 6 luni dupa prima operatie si cel putin la fiecare 6 luni cativa ani dupa aceea. La aceste examinari se efectueaza palparea gatului pentru evidentierea metastazelor recurente, care deseori pot fi tratate prin indepartare chirurgicala selectiva. Se determina tireoglobulina serica, deoarece valori crescute la pacientii care primesc terapie supresiva semnifica prezenta metastazelor. La prima examinare dupa 6 luni de la operatie, pacientii la care anterior s-au gasit metastaze sunt pregatiti pentru efectuarea unei scintigrafii a intregului corp, dupa cum a fost descris mai sus. La cei la care nu s-au evidentiat metastaze la scintigramele anterioare nu se face inca o scintigrafie, decat in conditiile cresterii tireoglobulinei serice, insa scintigrafia se repeta la aproximativ 1 an dupa interventia chirurgicala initiala. Pacientii la care scintigrafiile intregului corp sunt pozitive sunt reintrodusi in algoritmul terapeutic, dupa cum s-a descris mai sus. La cei ale caror scintigrafii sunt negative se continua reexaminarile si se determina concentratia serica a tireoglobulinei la intervale regulate. Daca atat tireoglobulina serica cat si scintigrafia sunt irelevante, se efectuaza o ultima scintigrafie peste aproximativ 3 ani, afara de cazul in care concentratia tireoglobulinei creste. La unii pacienti tireoglobulina serica poate fi crescuta in ciuda absentei evidentierii metastazelor functionale. Unii pacienti tratati cu doze mari de 131Y, indiferent de preluarea fractionata, prezinta o scadere a tireoglobulinei serice, ceea ce reflecta un beneficiu terapeutic. Alternativ, pacientilor li se poate face CT sau RMN pentru a evidentia localizarea metastazelor secretante de tireoglobulina si pentru a determina daca acestea se preteaza la iradiere externa.
Un program de acest gen, implicand tiroidectomia aproape totala, tratamentul supresor cu durata lunga si tratarea metastazelor functionale cu iod radioactiv, reduce ratele de recurenta si prelungeste supravietuirea pacientilor cu carcinom tiroidian papilar. Carcinomul folicular trebuie tratat si mai agresiv, deoarece rezultatele sunt de obicei mai putin favorabile. Deoarece carcinomul folicular metastazeaza in plamani si oase, trebuie efectuata o urmarire adecvata prin radiografii si determinari repetate ale tireoglobulinei serice. Tumorile diferentiate mixte cu elemente foliculare si papilare au tendinta de a avea un comportament biologic asemanator cu al tumorilor papilare si trebuie tratate in consecinta. Tratamentul cu iod radioactiv al carcinomului tiroidian medular este de obicei ineficient, acele cazuri in care se produce o reducere a calcito-ninei serice putand reprezenta varietati rare de cancer mixt medular si folicular. Tratamentul carcinomului anaplastic este paliati majoritatea pacientilor mor in 6 luni de la diagnosticare.


Tipareste Trimite prin email



loading...








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai